动火安全作业票填写模板

编号：DH2022101301

作业申请单位			蒸馏车间			作业申请时间	2022年10月13日9时00分
作业内容			增加安全阀			动火地点 及动火部位	再沸器蒸汽管线入口
动火级别			特级□ 一级☑ 二级□			动火方式	电焊、气割
动火人及证书编号			作业人，证书编号
作业单位			XXXX建设公司			作业负责人	（作业单位现场负责人）
气体取样分析时间			10月21日9时15分		月 日 时 分			月 日 时 分
代表性气体			丁醇
分析结果/%			E101冷却水管线入口及电焊机周围10m检测数据为0
分析人			（所在单位分析人）
关联的其他特殊作业及安全作业票编号			临时用电LSYD2022101301、盲板抽堵MBCD2022101301、高处作业GCZY2022101301……
风险辨识结果			触电、火灾爆炸、灼伤、高处坠落。物体打击……
动火作业实施时间			自2022年10月13日9时30分至2022年10月13日11 时00分止
序号	安全措施								是否涉及	确认人
1	动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件								√	（安全员）
2	断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（2）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板								√	（安全员）
3	动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离								√	（安全员）
4	油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业								×	（安全员）
5	高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备								×	（安全员）
6	在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝 措施								×	（安全员）
7	乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火 源间的距离不应小于10 m，两气瓶相互间距不应小于5 m								√	（安全员）
8	现场配备灭火器（2）台，灭火毯（ ）块，消防蒸汽带或消防水带（ ）								√	（安全员）
9	电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地								√	（安全员）
10	动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作业								√	（安全员）
11	动火点30 m内垂直空间未排放可燃气体；15 m内垂直空间未排放可燃液体；10 m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10 m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业								√	（安全员）
12	已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人								√	（安全员）
13	用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位								×	（安全员）
14	配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求								×	（安全员）
15	其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区								√	（安全员）
16	其他安全措施：无 编制人 ：XXX
安全交底人		（安全员）		接受交底人			（作业人员）
监护人		（作业单位监护人、所在单位监护人）
作业负责人意见 同意作业。 签字：（作业负责人）               2022年10月21日9时20分
所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员）             2022年10月21日9时22分
安全管理部门意见 同意作业。 签字：（安全部有关人员）           2022年10月21日9时25分
动火审批人意见 同意作业。 签字：（主管副总经理或副厂长）     2022年10月21日9时30分
动火前，岗位当班班长验票情况 安全措施到位，已经验票。 签字：（当班班长）                 2022年10月21日9时40分
完工验收 动火作业已完成，作业现场已清理。 签字：（车间人员、作业人员）      2022年10月21日11时20分

受限空间安全作业票

编号：SXKJ2022101301

作业申请单位	粉浆车间	作业申请时间	2022年10月13日9时20分
受限空间名称	3#浸泡罐	受限空间内原有介质名称	玉米浆
作业内容	清罐
作业单位	XX建设公司	作业负责人	（作业单位现场负责人）
作业人	XXX	监护人	（作业单位监护人、所在单位监护人）
关联的其他特殊作业 及安全作业票编号	临时用电LSYD2022101301、盲板抽堵作业MBCD2022101301
风险辨识结果	中毒窒息、触电、火灾爆炸.......

编号：

气体分析

分析项目

有毒有害气体名称

可燃气体 名称

氧气含量 （体积分数）

取样分析 时间

分析部位

分析人

硫化氢

甲烷

合格标准

x

x

19.5% 〜21%

分析数据

x

x

20.9%

10月13日8;40

罐内上、中、下部

（所在单位分析人）

作业实施时间

自2022年10月13日9时0 分至2022年10月11日14时30分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板 隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板

√

安全员

2

盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮

√

安全员

3

设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩 戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧

√

安全员

4

转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌

√

安全员

5

受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用 非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求

√

安全员

6

受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物

√

安全员

7

盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气 含量，且在安全范围内

√

安全员

8

存在大量扬尘的设备已停止扬尘

×

安全员

9

用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位

√

安全员

10

作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清除受限空间内存在的危险因素

√

安全员

11

已配备作业应急设施：消防器材（2）、救生绳（2）、气防装备（1），盛有腐蚀性介 质的容器作业现场已配备应急用冲洗水

√

安全员

12

受限空间内作业已配备通信设备

×

安全员

13

受限空间出入口四周已设立警戒区

√

安全员

14

其他相关特殊作业已办理相应安全作业票

√

安全员

15

其他安全措施：无 编制人：安全员

安全交底人：

XXX

接受交底人：

XXX

作业负责人意见 同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年10月13日9时45分

所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员）       2022年10月13日9时50分

完工验收 受限空间作业已完成。 签字：（车间人员、作业人员）2022年10月13日14时40分

盲板抽堵安全作业票

编号：MB2022040101

申请单位

蒸馏车间

作业单位

蒸馏车间

作业类别

☑堵盲板口抽盲板

设备、管道 名称

管道参数

盲板参数

实际作业开始时间

介质

温度

压力

材质

规格

编号

丁醇塔进料管道

廖液

30℃

常压

碳钢

DN250

01#

10月13日9时30分

盲板位置图（可另附图）及编号： 可在后面附上图纸 编制人：（车间人员）10月13日9时5分

作业负责人

作业班组长

作业人

xxx

监护人

（作业单位监护人、所在单位监护人）

关联的其他特殊作业及安全作业票编号

无

风险辨识结果

灼伤、火灾爆炸......

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压

√

班组长

2

在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备

√

班组长

3

火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防 爆工具

√

班组长

4

火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30 m内无其他动火作业

×

班组长

5

在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的 措施

√

班组长

6

介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施

×

班组长

7

介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施

×

班组长

8

同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业

√

班组长

9

其他相关特殊作业已办理相应安全作业票

√

班组长

10

作业现场四周已设警戒区

√

班组长

11

其他安全措施： 作业前确认输送泵已停运，出口阀已关闭。 编制人：班组长

安全交底人

班组长

接受交底人

XXX

作业负责人意见 同意作业。 签字：（作业负责人）       2022年10月13日9时22分

所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员）      2022年10月13日9时23分

完工验收 盲板抽/堵作业已完成。 签字：（车间人员、作业人员）2022年10月13日10时0分

高处安全作业票

编号：GC2022040102

作业申请单位		动力车间			作业申请时间	2022年10月13日9时30分
作业地点		蒸馏装置北侧管线架			作业内容	拆除蒸汽管线
作业高度		4m			高处作业级别	I级
作业单位		xx建设公司			监护人	（作业单位监护人、所在单位监护人）
作业人		（作业单位人员）			作业负责人	（作业单位现场负责人）
关联的其他特殊作业及安全作业票编号		动火作业DH2022101301
风险辨识结果		高处坠落、灼伤、火灾爆炸.......
作业实施时间		自2022年10月13日10时0分至2022年10月13日16时30分止
序号	安全措施							是否涉及	确认人
1	作业人员身体条件符合要求							√	（安全员）
2	作业人员着装符合作业要求							√	（安全员）
3	作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用							√	（安全员）
4	作业人员携带有工具袋及安全绳							√	（安全员）
5	现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定							√	（安全员）
6	垂直分层作业中间有隔离设施							×	（安全员）
7	梯子、绳子符合安全规定							√	（安全员）
8	轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求							×	（安全员）
9	作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固							√	（安全员）
10	采光、夜间作业照明符合作业要求							×	（安全员）
11	30 m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具							×	（安全员）
12	作业现场四周已设警戒区							√	（安全员）
13	露天作业，风力满足作业安全要求							√	（安全员）
14	其他相关特殊作业已办理相应安全作业票							√	（安全员）
15	其他安全措施：无 编制人：（安全员）
安全交底人			（安全员）	接受交底人			（作业人）
作业负责人意见 同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年10月13日9时42分
所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员）          2022年10月13日9时43分
审核部门意见 同意作业。 签字：（专业管理部门有关人员） 2022年10月13日9时45分
审批部门意见 同意作业。 签字：（主管厂长或总工程师）    2022年10月13日9时50分
完工验收 高处作业已完成。 签字：（车间人员、作业人员）   2022年10月13日16时40分

吊装安全作业票

编号：DZ2022101301

作业申请单位		蒸馏车间	作业单位		xx 建设公司	作业申请时间			2022年10月13日9时0分
吊装地点		车间北侧	吊具名称		汽车吊	吊物内容			换冷却器
吊装作业人		xxx	司索人		xxx	监护人			（作业单位监护人、所在单位监护人）
指挥人员		xxx	吊物质量（t）及作业级别			3t,三级
风险辨识结果		物体打击、起重伤害、车辆伤害......
作业实施时间		自2022年10月13日9时30分至2022年10月13日10时00分止
序号	安全措施							是否涉及		确认人
1	一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度 小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已 经审查批准							×		（吊装指挥人）
2	吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道 采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业							×		（吊装指挥人）
3	作业人员已按规定佩戴个体防护装备							√		（吊装指挥人）
4	已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠							√		（吊装指挥人）
5	已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号							√		（吊装指挥人）
6	将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准							×		（吊装指挥人）
7	吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离							√		（吊装指挥人）
8	不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点							√		（吊装指挥人）
9	吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施							√		（吊装指挥人）
10	起重机安全装置灵活好用							√		（吊装指挥人）
11	吊装作业人员持有有效的法定资格证书							√		（吊装指挥人）
12	地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已 确认，保护措施已落实							×		（吊装指挥人）
13	起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围内							√		（吊装指挥人）
14	在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施							√		（吊装指挥人）
15	作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置							√		（吊装指挥人）
16	作业高度和转臂范围内无架空线路							√		（吊装指挥人）
17	在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器							√		（吊装指挥人）
18	露天作业，环境风力满足作业安全要求							√		（吊装指挥人）
19	其他相关特殊作业已办理相应安全作业票							×		（吊装指挥人）
20	其他安全措施： 无 编制人：（吊装指挥人）
安全交底人		XXX		接受交底人			XXX
作业指挥意见 同意作业。 签字：（吊装指挥） 2022年10月13日9时10分
所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员）            2022年10月13日9时12分
审核部门意见 同意作业。 签字：（专业管理部门有关人员） 2022年10月13日9时16分
审批部门意见 同意作业。 签字：（主管厂长或总工程师）      2022年10月13日9时20分
完工验收 吊装作业完成，同意验收。 签字：（车间人员、作业人员）     2022年10月13日10时10分

临时用电安全作业票

编号：LSYD2022101301

申请单位

发酵车间

作业申请时间

2022年10月13日9时0分

作业地点

发酵罐顶部平台

作业内容

使用电焊机焊接护栏

电源接入点及许可用电功率

xx配电箱，500kW

工作电压

380V

用电设备名称及额定功率

电焊机，30kW

监护人

（作业单位监护人、所在单位监护人）

用电人

作业人员

作业人

（作业单位电工/所在单位电工）

电工证号

xxx

作业负责人

（作业单位现场负责人）

电工证号

xxx

关联的其他特殊作业 及安全作业票编号

动火作业DH2022041001

风险辨识结果

触电、火灾爆炸......

可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）

分析时间

9时10分

时 分

分析点

xx配电箱、电焊机周围10m

可燃气体检测结果

0

分析人

（安全员）

作业实施时间

自2022年10月13日9时30分至2022年10月13日17时00分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

作业人员持有电工作业操作证

√

（作业负责人）

2

在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求

√

（作业负责人）

3

上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌

√

（作业负责人）

4

临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线

√

（作业负责人）

5

临时用电线路如架高敷设，在作业现场敷设高度应不低于2.5 m，跨越道路高度应 不低于5 m

×

（作业负责人）

6

临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙）根部敷设，穿越道路或其他 易受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，已采取防 止火花损伤电缆的措施

√

（作业负责人）

7

临时用电线路架空进线不应采用裸线

×

（作业负责人）

8

暗管埋设及地下电缆线路敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电 缆埋深要求大于0.7 m

×

（作业负责人）

9

现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施，并可靠接地

√

（作业负责人）

10

临时用电设施已装配漏电保护器，移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施 （一机一闸一保护）

√

（作业负责人）

11

用电设备、线路容量、负荷符合要求

√

（作业负责人）

12

其他相关特殊作业已办理相应安全作业票

√

（作业负责人）

13

作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求

√

（作业负责人）

14

其他安全措施： 无。 编制人：（作业负责人）

安全交底人

（作业人、监护人）

接受交底人

（用电人）

作业负责人意见 同意作业。 签字：（作业负责人）        2022年10月13日9时15分

用电单位意见 同意作业。 签字：（用电单位有关人员） 2022年10月13日9时18分

配送电单位意见 同意接线送电。 签字：（配送电单位人员）    2022年10月13日9时20分

完工验收 临时用电作业完成，线路已经拆除。 签字：（作业人、用电人）    2022年10月13日17时10分

动土安全作业票

编号：DT2022041001

申请单位		给排水车间	作业申请时间			2022年10月13日9时0分
作业单位		xx建设公司	作业地点		雨水泵房东	作业内容			检查雨水管道泄漏点
监护人		（作业单位电工/所在单位电工）	作业负责人			（作业单位现场负责人）
关联的其他特殊作业 及安全作业票编号		无
作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）: 人工挖掘深度1m检查坑2处。每坑面积2m^2。（附图） 签字：（作业人员）2022年10月13日9时0分
风险辨识结果		机械伤害、淹溺、车辆伤害.......
作业实施时间		自2022年10月13日9时30分至2022年10月11日14时00分止
序号	安全措施							是否涉及		确认人
1	地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实							√		（车间安全员）
2	地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实							√		（车间安全员）
3	已按作业方案图划线和立桩							√		（车间安全员）
4	作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置							√		（车间安全员）
5	已进行放坡处理和固壁支撑							×		（车间安全员）
6	道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心							√		（车间安全员）
7	现场夜间有充足照明：A.36 V、24 V、12 V防水型灯；B.36 V、24 V、12 V防爆型灯							√		（车间安全员）
8	作业人员配备有必要的个人防护装备							√		（车间安全员）
9	易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2 m，已按照受限空间作业要求采 取了措施							×		（车间安全员）
10	其他相关特殊作业已办理相应安全作业票							×		（车间安全员）
11	其他安全措施： 注意坑内积水。 编制人：（车间安全员）
安全交底人		（车间安全员）		接受交底人			作业人
作业负责人意见 同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年10月13日9时10分
所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员）         2022年10月13日9时15分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 同意作业。 签字：（相关部门审核人） 2022年10月13日9时18分
审批部门意见 同意作业。 签字：（专业部门有关人员）     2022年10月13日9时22分
完工验收 同意验收。 签字：（车间人员、作业人员）  2022年10月11日14时10分

断路安全作业票

编号：DL2022101301

申请单位			给排水车间	作业单位		xx建设公司		作业负责人	（作业单位现场负责人）
涉及相关单位（部门）			无					监护人	（作业单位电工/所在单位电工）
断路原因			检查雨水管道泄漏点
关联的其他特殊作业及安全作业票编号			动土作业DT2022101301
断路地段示意图（可另附图）及相关说明： 使用挖掘机和人工挖掘作业，挖掘深度1m。（附图） 签字：（作业项目负责人）2022年10月13日9时0分
风险辨识结果		机械伤害、车辆伤害、淹溺.......
作业实施时间		自2022年10月13日9时30分至2022年10月13日14时00分止
序号	安全措施							是否涉及		确认人
1	作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位							√		（车间安全员）
2	作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域附近设置路 栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施							√		（车间安全员）
3	夜间作业设置警示灯							×		（车间安全员）
4	其他安全措施： 无。 编制人：（作业人）
安全交底人		（车间安全员）			接受交底人		（作业人）
作业负责人意见 同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年10月13日9时12分
所在单位意见 同意作业。 签字：（车间有关人员）          2022年10月13日9时14分
消防、安全管理部门意见 同意作业。 签字：（部门有关人员） 2022年10月13日9时20分
审批部门意见 同意作业。 签字：（专业管理部门有关人员）  2022年10月13日9时26分
完工验收 断路作业完成。 签字：（车间人员、作业人员）   2022年10月13日14时10分