2023年5月7日上午9时30分许，位于甘肃省临夏州临夏 县经济开发区的华安生物制品有限责任公司（以下简称华安公 司）发生一起较大中毒事故，造成4人死亡，2人受伤。
一、事故单位基本情况
华安公司成立于2001年7月，注册资金4686万元，占地 面积3万平方米，现有员工100余人，以甘肃、青海、新疆、 西藏等地盛产的奶渣“曲拉”为原料生产各类乳制品。年产干 酪素（酪蛋白）系列产品4000吨，酪素胶系列产品2000吨， 奶油1000吨。事故发生在干酪素生产车间。
干酪素生产工艺主要包括原料粉碎、原料溶解、过滤分离、 点酸中和、压滤烘干5个工序，工艺流程见图1。
图1干酪素生产工艺流程图
事故发生部位为原料溶解工序的1号溶解罐，该罐高2. 3 米，直径1.8米，顶部设有直径为0.4米的人孔。1号溶解罐现 场照片如图2所示。
图2溶解罐外部和内部现场照片
二、事故发生经过
5月7日9时许，干酪素生产车间1号溶解罐底部输送管道， 被掉落的原料纤维袋堵塞。下料工贺某平进入罐内，进行清理 疏通时晕倒。
在罐口平台处的车间副主任马某明，进入罐内施救，将贺某 平扶到罐内临时架设的活动爬梯上后，晕倒在罐内。
赶来帮忙的工人马某布、马某麦把贺某平拉到罐外平台。 马某麦独自进入罐内救马某明时晕倒。
随后，生产厂长马某胜和丁某忠、拜某燕、马某贤、马某 等人赶来，马某胜、丁某忠在陆续进罐施救时晕倒。期间，马 某贤拨打119等救援电话。
接着，马某身拴绳子进罐救人也晕倒在罐底，被拜某燕等 人拉出。
之后，拜某燕等人用角磨机对罐底部位进行切割。消防救援 人员赶到后，从切口处将晕倒在罐内的4人救出。
120急救车将救出的6人送往医院抢救，马某胜、马某明、 马某麦、丁某忠4人经抢救无效死亡，贺某平、马某2人经救 治，目前生命体征平稳。
三、 事故初步原因分析
经现场勘查和气体检测，1号溶解罐由于底部切口等原因未 检测出有毒气体，在旁边未发生事故的溶解罐内检测出较高浓 度的硫化氢、一氧化碳等有毒气体。结合问询了解、专家研讨， 初步判断产生硫化氢等有毒气体主要有两种可能：一是溶解工 艺中加入保险粉（连二亚硫酸钠）和焦亚硫酸钠等辅料，遇水 发生反应生成亚硫酸氢钠，当辅料添加比例出现偏差或有酸性 物质介入时，亚硫酸氢钠不稳定进一步分解产生硫化氢、二氧 化硫等有毒物质。二是每班作业后对溶解罐清洗不彻底，残留 物料中的蛋白质成分腐败降解生成硫化氢、一氧化碳等有毒物 质，经过长期积聚达到较高浓度，人员在没有任何防护措施情 况下进入罐内，导致中毒事故发生。具体原因有待进一步调查。
四、 事故暴露出的主要问题
一是华安公司安全风险防范意识严重不足。没有对存在中 毒风险的溶解罐、缓存罐、点酸罐等典型有限空间进行辨识， 危险作业管理制度形同虚设，没有组织员工开展针对性培训和 应急救援预案演练，企业负责人和员工对有限空间作业中毒风 险“无知无畏”。
二是有限空间作业安全管理缺失。企业未配备气体检测报 警仪、呼吸防护用品、安全带等必要的安全防护和应急救援设 备，相关车间出入口、反应罐均未设置有限空间安全警示标志 或风险告知牌，没有相关的物理隔离措施。
三是违规冒险作业、盲目施救。未落实有限空间作业审批 制度和操作规程，未按照“先通风、再检测、后作业”要求， 违规冒险作业。发生事故后，未落实安全防护措施盲目施救， 导致伤亡扩大。
五、下一步工作要求
（一） 举一反三吸取事故教训。请各地区应急管理部门将 本警示信息传达到辖区内工贸企业，督促企业认真吸取事故教 训，提升有限空间安全风险防范意识，强化涉及有限空间清理 清淤、检维修作业安全管理，严格落实作业审批、现场监护等 制度措施，坚决防范有限空间作业事故发生。
（二） 认真摸排高风险企业底数。请各地区应急管理部门 结合本地实际，认真排查蔬菜腌制、皮革（毛皮）加工、羽毛
（绒）加工、造纸、印染企业以及农副食品加工业和食品制造 业中存在有限空间中毒风险的企业，请甘肃、青海、山东、内 蒙、新疆、浙江、江苏、河北等地区重点排查干酪素生产企业， 防止失控漏管。
（三） 深入开展专家指导服务。请各省级应急管理厅（局） 严格按照《应急管理部办公厅关于开展2023年工贸重点企业有 限空间作业专家指导服务工作的通知》（应急厅函〔2023〕95 号）要求，组织开展好省级重点县专家指导服务工作，指导督 促市县级应急管理部门对重点地区、重点企业开展专家指导服 务，推动提升相关企业、一线监管执法人员切实发现问题和解 决问题的能力水平。
安全执法和工贸监管局
2023年5月10日
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