—、事故发生单位：生产支援部/'总装一部
二、 事故发生时间：2019年2月21日10:20时
三、 事故地点：1#船坞区6U门座吊下方路轨
四、 事故类别：车辆伤害
五、 事故•原因：违章作业
六、 事故严重级别：死亡
七、 伤亡人员情况：死亡1人
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姓名 |
性 ¾∣J |
年 龄 |
文化 程度 |
用工 形式 |
工种 |
本工种 工龄 |
伤害部位 |
伤害 程度 |
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黄业友 |
男 |
35 |
大专 |
合同工 |
产品主管 |
39个月 |
头部 |
颅内出血 |
八、本次事故损失工作日总数：600OgO 兀、本次事故直技经济损失（元）：lɪʃ 十、事故详细经过：
2019年2月21日8： 3。时，物资部集配课起重班司徒柳、何耀华等 人，利用机电3仓的IOt行车吊机，将G1031船机舱上平台空压机等船 用设备装载上粤ACIOI拖挂车；后由集配课司机毕浩强驾驶粤AClcn 拖挂车开到In船坞区U门应吊机的路轨通博内。总嵯一部机装课一工 段黄业友EIe）31船产品主管）、总装一部机装谋钳工王诗良（徐州 广达船舶工程有限公司〈以下简称“广达公司”〉员工）对出托设备进 行现场检查、核对后，黄业友安排王诗良联系叉车司机利用叉车对设 备进行卸车。
约1。时许，王诗良联系到生产支援部支援一课三工段二班驻船坞 区域的叉车司机彭有连。彭有连驾驶一台5t叉车（厂内粤A. B7666） 到达现场。黄业友、王诗良、彭有连现场讨论后，决定从拖挂车平台 尾部开始，把车上装载的设备卸到住坞边路轨通道内的待吊区放置。
约10： 1。时，彭有连驾驶5t叉车开始对放置在拖挂车平台（距离 地面高度约1350≡）尾部的G1031船空压机设备（规格：长IOOOmm* 宽600≡*高1600mm,重750kg,以下简称“空压机”）进行卸车。彭 有连摆正叉车位（此时叉车与拖挂车平台垂直，即与吊机路轨垂直）， 叉臂伸入拖挂车平台上的空压机木托架、将空压机稍铲离拖挂车平台 后，驾驶叉车倒车。当叉车倒车行驶约1米余，叉车后轮刚好处于吊 机路轨路基沿（路基凸出路面约20mm、路轨凸出路面约50≡）,于是 彭有连脚踩油门继续倒车，当叉车后轮倒至路轨上方时（受路况影响, 叉车叉膏末梢端下降并压在拖挂车平台边缘】，彭有连继续倒车节向 左侧打方向（即北向/坞门方向），叉车右叉臂末梢端先脱离拖挂车 平台并瞬间下降34mm （左叉臂末梢端仍压在拖挂车平台边缘），叉臂 上的空压机发生晃动，正在拖挂车平台尾部看位的黄业友、王诗良两 人连忙跑过去试图用手去扶空压机，但此时空压机重心已偏出叉臂， 空压机失稳从右叉骨”、侧倾倒坠落，黄业友參闪不及,•被倾倒的空压 机撞击倒地。
现场作业人员发现事故后，即时对伤者进行抢救，并第一时间拔 打医务室急救电话及逐级报告。广船国际接到事故报告后立即启动应 急预案，广船医院立即派岀医生到现场对伤者黄业友进行急救，并将 黄业友送到南沙中心医院救治，经南沙中心医院诊断为颅内出血；黄 业友当天完成手术治疗后转入重症监护室；但黄终因伤势过重，经医 治无效于2019年3月2日9： 14时宣告临床死亡。
H■一、事故调查:
（一） 事故现场勘察及现场相片说明:
相片
说明
拖挂车平台，未卸车前，空压机 处于线头所指位置。
叉车叉臂，离地高度约
135OmmO
坠落的空压机。
吊机路轨。
叉车左后轮，处于吊机路轨正上 方，并向左转向。
路轨槽，’槽宽约14OrII^
吊机路轨路基，凸出路面约 20mm：路轨凸出路基约30mm =
图3
左叉臂末梢端压在拖挂车平台 边缘。
右叉臂末梢端已离开拖挂车平 台，且与平台落差为34mm。
（二）相关人员信息：
1、 黄业友，广船国际总装一部机装课G1031船产品主管。负责组 织G1031船机舱船用设备的出托、卸车并吊到船上进行安装。
2、 王诗良，广达公司驻广船国际总装一部机装课钳工。协助黄 业友对G1G31船机舱船用设备进行卸车，2019年2月21日，受黄业友指 派去联系叉车司机对拖挂车上的设备进行卸车工作。
3、 彭有连，广船国际生产支援部支援一课三工段二班叉车司机, 持有来宾市质量技术监督局颁发的叉车司机证（作业项目代号N2）, 证书档案编导：440281198204092435,证书有限期至2022年3月26日。 ?。丄9年2^21B,接王诗良通知，驾驶M叉華刘3031船空压机等设备 进行卸车。
4、 曾志伟，广船国际生产支援部支援一课三工段二班班长，负 责船坞区叉车业务管理C
5、 朱小敏，广船国际生产支援部支援一课三工段副工长（主持 工作）.生产支援部叉车业务调度总负责人。
6、林飞，广船国际总装一部机装课课长助理，为G1031船机装课 生产业务的主管课级领导。
（三） 对2019年2月21日Gle）31船机舱上平台空压机等船用设备出 托过程的调查：
1.据调查，2019年2月20ST午，总装一部机装课黄业友根据课 内G1031船生产建造计划和实际进度,安排课内钳工陶斌（广达公司 员工）到物资部集配课对G1031船机舱上平台空压机等船用设备迸行 出托。
2.2019年2月21日上午上班后，物资部集配课起重班司徒柳、何 耀华，在机电3仓，利用仓库的IOt行车吊机，将G1031船机舱上平台 空压机等船用设备装在粤AClol拖挂车上，并用尼龙带对设备进行绑 扎固定：由集配课毕浩强驾驶粤ACIen拖挂车，将设备运到e船坞区 6#门座吊下方路轨（黄业友指定停放点）。
3.黄业友和王诗良对停在指定停放点的粵AclcH拖挂车上的出托 设备进行检查核对后，黄业友安排王诗良去通知叉车司机利用叉车进 行卸车。
（四） 对利用叉车进行设备装卸车作业管理流程的调査：•.
1.据对广达公司王诗良的调查：在卸车作业前，王诗良咨询黄业 友是否已申请吊车进行卸车？黄业友回答为：“没有申请到吊车，•••••• 用铲车来配合卸车。”
对2019年2月21日吊机使用申请记录进行调查，没有发现黄业友 申请吊车使用的记录。
2、 对G1031船总装一部机装课生产业务的主管课级领导林飞的调 查：船上设备的出托、卸车流程为：产品主管根据生产进度，安排课 内设备安装施工负责人去联系物资部进行设备出托，由物资部按出托 清单将设备运到指定区域，然后由机装课相关人员（产品主管、设备 安装负责人）进行核对,再组织利用叉车或吊机对设备卸车。但机装 课没有明确利用叉车装卸设备及吊车装卸设备的适用范畴。林飞认 为：对于大型设备，如轴系等，要提前申请，采用吊机进行卸车吊装； 对于小型设备，如空压机等，利用叉车进行卸车，但叉车司机在卸车 前应对卸车的方法和安全要求等进行确认。
3. 据调查，总装一部没有建立船用设备装卸车管理流程，没有将 产品船的设备装卸车纳入由起重工组织实施来管理。
4. ¾2019年2月21日生产支援部支援一课收到的义车作业申请单 的调查：
2019年2月21日收到的《生产支援部支援一课平板车、叉车配合 申请表》，显示当天仅有4项作业任务有申请叉车配合，但没有关于 总装一部GlO31船的船用设备卸车的作业任务。
5、 对生产支援部关于叉车配台作业管理流程的调查：
2017年12月17日下发的《生产支援部支援二课平板车、叉车申请 流程通知》相关要求中描述：“叉车安排总原则：为了便于设备资源 的合理调配作业，确保生产节点按时完成。特制定以下原则：报验前、 中、后叉车配合作业的项目；固定一个时间内要叉车配合作业的项目； 需要指定某型叉车才能作业的项目等，需要提前申请。其它不用提前 申请，实行随叫随到，但也要遵循以下基本原则：①、轻重缓急原则。 ②、先来后到原则。”该项规定没有针对作业安全风险控制的要求建 立申报审批措施。
6、 对支援部支援一课叉车班长曾志伟的调查：曾志伟认为用叉 车装卸车须提前申请审批。
7、 对支援部支援一课叉车业务负责人朱小敏的调查：朱小敏认 为利用叉车装卸贵重物品须提前申请审批；叉车司机接到现场叉运作 业安排时须上报班长，但彭有连接到卸G1031船机舱设备业务时没有 向班长报告。
（五） 对涉案叉车状态的调查：
该叉车为5t叉车，车牌为“厂内粤A.B7666”，于2018年4月23 日通过广州特种机电设备检测祈究院安全检验；结论为“合格”；自 2019年2月17-21日叉车的日检记录显示，叉车性能良好。该叉车的外 型尺寸（含叉臂）技术参数为：长480Omm*宽199Omm*高2300mm；叉臂 尺寸：长150Omn1*宽150mm*最厚点60mmo
（六） 对被搬运物空压机的状态调查：
空压机规格：长IoOCnuτp≈'宽fOGmm*高160Omm,重75OkgO空压机未 卸车前，堆放在粤ACIol拖挂车平台尾端（设备下方有木托架、设备 与托架采用螺丝固定，木托架高度约100≡）,拖挂车平台距离地面 垂直高度为1350mro°
据调查，空压机高度1600≡,空压机重心取其中间位（空压机实 际重心应在机体上半部位置）,则重心高度为800ι≡,放置在离地高 度1350≡的拖挂车平台上，盛放空压机的木托架高度为IOol≡,如采用 叉车叉起空压机离拖挂车平台约100ι≡,此时空压机的重心离地距离 超过2350≡,且受空压机木托架的影响，叉起时两叉臂间外侧最大水 平距离为700ι≡ （实际为670Iilm）,空压机属于重心偏高设备，不宜采 用5t叉车对空压机进行卸车操作。
（七）对叉车作业环境的调查：
该作业面为斜门座吊机路轨内侧水泥块路面，拖挂车平台边缘距 离吊机路轨水平距离为4150ι≡,叉车长4800≡,吊机路轨内侧路基凸 出水泥块地面约20皿、路轨凸出水泥块路面约50mm、吊机外侧路基凸 出外侧水泥块地面约110≡,吊机路轨两侧均有140ι≡宽的路轨槽。采 用5t叉车对拖挂车平台空压机卸车时，铲车不可避免地进入凹凸不 平、路面落差较大的路轨区。因此，该场地不适宜采用5t叉车卸车操 作。
发生事故时，叉车两后轮位于吊机路轨正上方，并向左侧转向（见 上图1和图2）；叉车左叉臂末端压在拖挂车平台，右叉臂末端已脱离 拖挂车平台、并低于拖挂车平台34皿（见上图3）。
（A）对叉车司机彭有连作业仃为的调查：
1.据调查，彭有连驾驶5t叉车对空压机进行卸车前，没有向班长 报告；没有获取空压机的尺寸、重量、重心等数据；没有分析是否适 用叉车卸车作业；没有检查现场作业环境，没有分析凹凸不平的路轨 区域对叉运物件带来的风险；在彭有连驾驶叉车进行卸车作业过程 中，没有提醒黄业友和王诗良离开危险区域范围。因此，彭有连驾驶 叉车对空压机卸车作业前，存在作业安全性分析不到位，在不符合安 全条件区域采用不恰当的装卸方式作业的违章行为。
2. 根据空压机机箱高度1600≡,压缩机等设备位于机箱上部，则 空压机重心高度大于800≡o彭有连驾驶叉车叉起空压机时，两叉臂 外侧水平距离为67Omm（单叉臂宽度150≡）,属于叉运重心偏高设备, 彭有连的作业行为违反生产支援部《叉车作业指导书》“搬运物体 时重心不得偏移和偏高”的规定。
3. 广船国际《叉车安全操作规程》规定：“叉工件时，叉件升起 高度不得超过全车高度的三分之二……”根据厂内粤A. B7666叉车技 术参数，叉车高度为230Omn1,即叉件起升高度不得超过1533≡0根据 拖挂车平台高度1350≡,空压机木托架IOOlilm,彭有连叉起空压机时叉 臂与拖挂车平台约100≡,况臂起,斗高度为15而顷，不符合“不很起H 全车高度三分之二”的要求。
十二、事故原因分析：
（一）按照《企业员工伤亡事故调查分类》（GB6441-86）,对事
故分析如下：
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问题 |
__.析史类— |
_分学号__ | |
|
a |
受伤部位 |
__________________________ 头部 |
1. 01 |
|
b |
受伤性质 |
冲击伤 |
2. 15 |
|
C |
起因物 |
企业车辆（叉车） |
3. 06 |
|
d |
致害物 |
金属件（空压机） |
4. 15 |
|
e |
伤害方式 |
撞击 |
5. 02 |
|
不安全状态 |
_____生产场所环境不良 |
6. 04 |
|
g |
不安全行为 |
操作错误、忽视安全、忽视警告 |
7. Ol |
（二）按照《企业员工伤亡事故调查和分析规则》，对事故原因 分析如下：
1. 直接原因
1） 彭有连驾驶叉车对拖挂车平台上的空压机进行搬运卸车作业 时，因叉车运行区域为凹凸不平的吊机路轨区，且空压机重心偏高， 导致叉运的过程中空压机的重心偏离叉臂支撑面倾倒坠落，是该事故 的直接原因之一。
2） 黄业友在发现叉车叉运的空压机出现晃动失稳险情时，采取 的应急措施不当，没有避让而是上前试图用手去扶空压机，导致被坠 落的空压机撞击倒地，是该事故的直接原因之二。
2. 间接原因
1丿产品主管黄业友安全生产能力不足。
黄业友在组织对G1031船机舱上平台空压机等船用设备进行卸车 作业时，施工安全策划不足；没有事先策划利用吊机将设备直接从拖 挂车平台吊上船的作业方式，也没有联系起重工组织卸车，而是采用 直接联系叉车司机进行卸车的作业方式。在安排叉车作业前的安全分 析不足,没有充分分析利用叉车对重心偏高的没备进行卸车可能存在 的安全风险，选用的卸车作业方式不当。
在确定采用叉车卸车作业时，黄业友没有将空压机等设备的重量 重心等主要参数提供给叉车操作者，没有联合叉车司机对作业环境进 行检查，对叉车卸车作业安全性分析不到位。
黄业友在组织叉车卸货过程中，没有对作业现场采取安全隔离或 避让措施。
2） 叉车司机彭有连安全意识、技能不足，违章作业。
彭有连在叉车卸车作业前，没有核查空压机的重量和重心，没有 充分分析叉运过程中空压机的稳性问题；没有分析吊机路轨区域狭窄 及凹凸不平的作业面对叉运设备产生失稳的安全性影响，作业前安全 性分析缺失，存在违章作业行为。
3） 生产组织管理流程存在漏洞。
生产支援部、总装一部对平板车装载的设备进行卸车作业存在的 安全风险辨识不到位，没有把对车辆装载的设备进行装卸车作业纳入 起重工的业务范畴来管理；
4） 生产现场管理不到位。
生产支援部没有把利用叉车对平板车装载设备的卸车作业纳入 风险作业项目进行管控，没有把该项作业纳入部门使用叉车的申报审 批流程进行管理。
5） 安全培训教育不到位，员工安全意识和安全生产能力不足。
3. 主要原因
彭有连违章作显是本次事故的主要原因。
4. 责任认定
本次事故为生产安全责任事故。
十三、事故防范措施：
（―）2月22日上午8:30时，全公司范围内开展停产学习1小时， 对此次事故进行警示教育；各部门组织员工开展岗位安全风险分析， 学习本工种/岗位的安全操作规程、作业安全指导书、危险源辨识和 控制措施，学习施工工艺规程、标准等工艺文件。（已完成）
（二） 组织叉车司机进行事故现场警示教育；并组织叉车司机进 行业务知识培训并考核。（已完成）
（三） 生产支援部重新组织对叉车作业危险源识别，完善叉车作 业安全控制措施"
措施执行人：杨为东；完成时间：2019年4月IOHO
（四） 重新组织叉车铲运作业过程的风险辨识，修订健全叉车安 全操作规程，明确叉车作业的安全分析要求。
措施执行人：杨为东、何树忠；完成时间：2019年4月10日。
（五） 总装一部修订完善生产组织管理流程，明确设备卸车作业 应由起重工负责组织实施。
措施执行人：陈伟；完成时间：20i9年4月W日。
（六） 生产支援部修订“叉车申请流程”，完善叉车配合作业申 请审批制度，明确把使用叉车进行设备装卸车纳入申请审批流程管 理。
措施执行人：杨为东；完成时间：2019年4月10日。
（七） 船坞区、码头区设置叉车临时卸车专用区，明确管理责任, 并进行划线标识，优化区域功能」
措施执行人：杨伟；完成时间：2019年4月IOHC
（JV）组织对特种作业、特种设备操作的专项安全检查、整治。
（已完成）
（九）暂时调离彭有连叉车驾驶岗位一个月。今后，彭有连如需 重新进行叉车驾驶岗位，应经叉车业务专项培训，并考核合格方可上 I-U 冈。
措施执行人：杨为东；完成时间：2019年4月10日。
十四、事故责任分析和处理意见：
根据《广船国际生产安全事故责任追究实施细则》、《广船国际 安全环保考核实施细则》、《员工管理规定》和“一岗双责，党政同 责，齐抓共管，失职追责”的管理要求，事故调查组建议对该起生产 安全责任事故的责任人和单位作出如下处理意见：
1. 彭有连，广船国际生产支援部支援一课三工段二班叉车司 MO
彭有连安全意识和技能不足。在叉车卸车作业前，没有核查 空压机的重量和重心，没有充分分析叉运过程中空压机的稳性问 题；没有分析吊机路轨区域狭窄及凹凸不平的作业面对叉运设备 产生失稳的安全性影响，作业前安全性分析缺失，违章作业导致 事故发生，彭有连是本次事故的主要责任人。建议广船国际对彭 有连考核-1500元，处予“黄色警告”。
2. 黄业友，广船国际总装一部机装课产品主管。
产品主管黄业友安全生产能力不足。在组织对G1031船机舱 上平台空压机等船用设备进行卸车作业时，施工安全策划不足， 选用的卸车作业方式不当；在安排叉车货作业前的安全分析不 足，没有将空压机等设备的重量重心等主要参数提供给叉车操作 者，没有联合叉车司机对作业环境进行检查，没有对作业现场采 取安全隔离或避让措施；当叉运的空压机出现晃动险情时，采取 的应急措施处置不当，导致被坠落的空压机撞击倒地受伤，黄业 友对本次事故负有责任。鉴于黄业友在事故中死亡，建议不再追 究黄业友的事故责任。
3. 曾伟志，广船国际生产支援部支援一课班长；
朱小敏，广船国际生产支援部支援一课副工长。
曾伟志、朱小敏对彭有连的安全教育不到位，对组员的业务 能力的检查及指导不足，对本次事故负有管理责任。建议对曾伟 志、朱小敏各考核-IoOo元。
4. 陈洪强，广船国际生产支援部支援一课党支部副书记、 副课长、课安全生产直接责任人。
生产支援部支援一课对平板车装载的设备进行卸车作业存 在的安全风险辨识不到位；没有把对车辆装载的设备进行装卸车 作业纳入起重工的业务范畴来管理:对叉车司机的安全培训教育 和管理不到位。陈洪强作为课安全生产直接任人，对本次事故负 有管理责任，建议对其考核-2000元、扣减年度目标奖4%。
5. 徐波，广船国际生产支援部支援一课副课长，课分管叉 车生产业务。
生产支援部支援一课对平板车装载的设备进行卸车作业存 在的安全風险辨识不到位；没有把对车辆装载的设备进行装卸车 作业纳入起重工的业务范畴来管理；对叉车司机的安全培训教育 和管理不到位。徐波作为课分管叉车生产业务课级领导，对本次 事故负有管理责任，建议对其考核-2000元、扣减年度目标奖8%。
6. 鄢国梁，广船国际生产支援部支援一课课长、课安全生 产第一责任人。
生产支援部支援一课对平板车装载的设备进行卸车作业存 在的安全风险辨识不到位；没有把对车辆装载的设备进行装卸车 作业纳入起重工的业务范畴来管理；对叉车司机的安全培训教育 和管理不到位。鄢国梁作为课安全生产第一责任人，对本次事故 负有管理责任，建议对其考核-2000元、扣减年度目标奖10%O
7. 卜佑天，广船国际;生产支援部部长助理、分管生产盘务、 部安全生产直接责任人。
生产支援部没有把利用叉车对平板车装载设备的卸车作业 纳入风险作业项目进行管控，没有把该项作业纳入部门使用叉车 的申报审批流程进行管理。卜佑天作为生产支援部分管生产业务 部级领导、部安全生产直接责任人，对本次事故负有管理责任， 建议对其考⅛-3000元.扣减年度≡标奖8%0
8. 杨为东，广船国际生产支援部书记、副部长（主持工作）、 部安全生产第一责任人，兼生产支援部支援一课党支部书记。
生产支援部没有把利用叉车对平板车装载设备的卸车作业 纳入风险作业项目进行管控，没有把该项作业纳入部门使用叉车 的申报审批流程进行管理。杨为东作为原生产支援部安全生产第 一责任人，对本次事故负有营理责任，建议对其考核-30Oe元、 扣减年度目标奖10% O
9. 林飞，广船国际总装一部机装课课长助理。
林飞作为广船国际总装一部机装课G1031船主管课级领导, 对G1031船机舱上平台船用设备出托卸车作业的风险辨识和组 织管理不到位，对本次事故负有管理责任，建议对林飞考核-2000 丿匚O
10. 张卓，广船国际总装一部机装课副课长、课安全生广直 接责任人。
总装一部机装课对平板车装载的设备进行卸车作业存在的 安全风险辨识不到位；生产组织管理存在漏洞;对产品主管黄业 友安全培训教育不到位。张卓作为课安全生产直接责任人，对本 次事故负有管理责任，建议对其考核-1500元。
11. 文权清，广船国际总装一部机装课党支部书记、副课长。
总装一部机装课对平板车装载的设备进行卸车作业存在的 安全风险辨识不到位；生产组织管理存在漏洞；对产品主管黄业 友安全培训教育不到位。文权清作为课党支部书记、副课长’对 本次事故负有管理责任，建议对苴考核-技00元。
12. 周广岭，广船国际总装一部机装课课长、课安全生产第 一责任人。
总装一部机装课对平板车装载的设备进行卸车作业存在的 安全风险辨识不到位；生产组织管理存在漏洞；对产品主管黄业 友安全培训教育不到位。周广岭作为课安全生产第一责任人，对 本次事故负有管理责任,建议对其考核」50CI元。
13. 陈伟，广船国际总装一部副部长、部安全生产直接责任 人，部分管G1031船生产业务部级领导。
总装一部生产组织管理流程存在漏洞，没有把对车辆装载的 设备进行装卸车作业纳入起重工的业务范畴来管理。陈伟作为总 装一部安全生产直接责任人、部分管G1031船生产业务部级领 导，对本次事故负有管理责任，建议对其考核-2000元。
14. 程彪，广船国际总装一部书记、副部长。
总装一部生产组织管理流程存在漏洞，没有把对车辆装载的 设备进行装卸车作业纳入起重工的业务范畴来管理。程彪作为总 装一部书记、副部长.对本次事故负有管理责任，建议对其考核 -2000 元。
15. 李英华，广船国际总装一部部长，部安全生产第一责任 人。
总装一部生产组织管理流程存在漏洞，没有把对车辆装载的 设备进行装卸车作业纳入起重工的业务范畴来管理。李英华作为 部安全生产第一责任人，对本次事故负有管理责任，建议对其考 核-2000元。
16. 梅跃杰，广船国际安全环保部安全监督室股长，负责对 船坞区现场安全管理，对生产部门违章占用吊机路轨通道和吊机 路轨区进行装卸车作业的违章行为监督管理不到位，对本次事故 负有安全监管责任，建议对其考核-800元。
17. 张群活，广船国际安全环保部安全监督室副主任，主管 ,船坞区安全管理，对本次事故负有安全管理责任，建议对其考核 -IOOO 元。
18. 董景彪，原广船国际安全环保部代部长、代书记，对本 次事故负有管理责任，建议对其考核-2000元。
19. 对生产支援部、总装一部启动安全生产红色预警。
20,取消生产支援部/总装一部、生产支援部/总装一部领导 班子集体、生产支援部/总装一部主要负责人参评综合类先进资 格。
注：L对公司层级的领导，由集团公司按集团《生产安全事 故报告和调查处理办法》进行考核处理。
2.对一级、二级管理人员的事故当次考核与扣减年度目标 奖部分综合考虑，按高额一次考核处理（不做两次考核）。
十五、参加事故调查人员：
杨创远、董景彪、武金超、江志刚、赵文正、李英华、杨为东、 王沐华、朱赵胜、林展枫、文山川。
2019年4月25日
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