特种设备安全技术规范


TSG 03-2015


特种设备事故报告和 调查处理导则

GUideIine Of Report, InVeStigatiOn and Handling for SPeCiaI EqUiPmeIIt ACCident

中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁布 2015年11月20日

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2013年6月，国家质量监督检验检疫总局特种设备安全监察局（以下简称国家质 检总局特种设备局）下达了《特种设备事故调査处理导则》的修订任务书。2013年10 月，国家质检总局特种设备局组织有关专家成立修订组，并召开了修订组首次会 议，确定了修订工作的原则、重点内容及需要解决的主要问题，对修订工作进行了 具体分工，制定了修订工作时间表。2014年4月17日，在北京召开了修订组第二次 工作会议，经讨论修改，形成《特种设备事故调查处理导则（修订稿）》草案。

2014年1月1日《中华人民共和国特种设备安全法》正式实施，根据《中华人 民共和国特种设备安全法》和《特种设备安全监察条例》规定，以及近年执行《特种 设备事故报告和调查处理规定》和《特种设备事故调查处理导则》的具体情况，2014 年8月、10月，在北京分别召开修订组第三次、第四次工作会议，经讨论形成了修 订征求意见稿并更名为《特种设备事故报告和调查处理导则》。2014年11月，国家 质检总局特种设备局以质检特函〔2014〕38号文征求基层、有关部门、单位和专家 及公民的意见，根据征求到的意见，再次修改并形成送审稿。2014年12月，修订组 将送审稿提交国家质检总局特种设备安全技术委员会审议，随后多次召开相关讨论 会进行讨论修改，形成报批稿。2015年11月20日，由国家质检总局批准颁布。

本导则依据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》和《特 种设备事故报告和调查处理规定》，结合特种设备事故报告、调査处理和统计分析工 作特点，进一步细化了特种设备事故报告、调查处理和统计分析工作程序与要求， 增加了事故报告的程序与要求、事故报告内容、事故续报内容、报告形式以及相关 事故信息收集等内容；按照《特种设备目录》，在保持特种设备事故定义的基础上， 进一步明确了特种设备相关事故的范围，明确了事故调查报告批复送达、事故处 理、整改落实与监督检查、结案报告、信息公开等工作程序，明确了事故调查工作 结束的程序节点，明确了事故统计的范围、内容、上报的时限，明确了执法文书的 应用，规范了工作表格，以指导和规范特种设备事故报告和调查处理工作，提高特 种设备事故报告和调查工作质量，促进特种设备安全监察工作的有效落实。

本导则主要起草单位和人员如下：

国家质检总局特种设备局

何毅马俊

中国特种设备检测研究院

吴旭正王辉

上海市特种设备监督检验技术研究院

黄文和邱郡

江苏省质量技术监督局

周国庆

浙江省质量技术监督局 冯维君 上海市质量技术监督局 王善江 山西省质量技术监督局 闫心宇 黑龙江省特种设备检验研究院 石少华 广东省特种设备检测研究院 罗伟坚 北京市特种设备事故调查处理事务中心 杨勇志 深圳市特种设备安全检验研究院 梁广炽 合肥通用机械研究院 艾志斌 神华国华（北京）电力研究院有限公司 梁 军 北京世纪华侨城实业有限公司欢乐谷分公司 周小三 鞍山钢铁集团公司工程质量生产监测管理中心 晏华祝 中国工业气体工业协会 濮春干 中国索道协会 甄正义 全国锅炉压力容器标准化技术委员会 戈兆文

目 录

1总则

2事故定义、分级和调查范围

3 事故报告

4事故调查组织

5事故调查程序和现场调查

6技术鉴定和损失评估

7事故原因分析、责任认定与预防措施

8事故调查报告及相关资料

9 事故批复与处理

10调查文书与数据统计

H 附则

附件A 特种设备事故术语及含义

附件B特种设备事故调査报告

附件C事故调查相关资料

附件D 事故报告和调查处理的一般表格和文书(格式)

相关规章和规范历次制(修)订情况

特种设备事故报告和调查处理导则

1总 则

1.1目的

为了规范特种设备事故报告、调查处理和统计分析工作，提高事故报告、调査 处理和统计分析工作的及时性、科学性与准确性，根据《中华人民共和国特种设备安 全法》《特种设备安全监察条例》和《特种设备事故报告和调查处理规定》，制定本 导则。        ∕ς⅛ /     輙 \

1.2适用范围

本导则适用于《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》和 《特种设备事故报告和调查处理规定》范围内特种设备事故的报告、调查处理和统计 分析等相关工作。

1.3工作机构

国家质量监督检验检疫总局（以下简称国家质检总局）和地方人民政府负责特种 设备安全监督管理的部门（以下简称特种设备安全监管部门），依据本导则开展特种 设备事故的报告、调查处理和统计分析工作，其委托的特种设备应急管理机构或者 事故调查处理机构（以下简称为事故调查机构），可以承担事故报告、调查和统计分 析的具体工作。   ∖ W "     " W

2\事故定义、分级和调查范围

2. 1事故定义

特种设备事故定义按照《特种设备事故报告和调查处理规定》确定。其中，特种 设备的不安全状态造成的特种设备事故，是指特种设备本体或者安全附件、安全保 护装置失效或者损坏，具有爆炸、爆燃、泄漏、倾覆、变形、断裂、损伤、坠落、 碰撞、剪切、挤压、失控或者故障等特征（现象）的事故；特种设备相关人员的不安 全行为造成的特种设备事故，是指与特种设备作业活动相关的行为人违章指挥、违 章操作或者操作失误等直接造成人员伤害或者特种设备损坏的事故。

2.2事故分级

特种设备事故等级按照《特种设备安全监察条例》确定。

自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数或者直接经济损失发生变化 的，应当按照变化后的伤亡人数或者直接经济损失重新确定事故等级。其中，事故 中的死亡人员应当依据公安机关或者具有资质的医疗机构岀具的证明材料进行确 定；受伤人员依据具有资质的医疗机构出具的证明材料进行确定。

自事故发生之日起30日后，事故造成的伤亡人数或者直接经济损失发生变化 的，按照原事故等级调查处理。

2.3相关术语及含义

本导则相关术语及含义见附件AO

2.4伤亡与经济损失界定

2.4. 1 伤亡

特种设备事故造成的人员死亡、重伤、轻伤分类按照GB 6441(企业职工伤亡事 故分类》和GB/T 15499 ＜事故伤害损失工作日标准》界定。

2.4.2事故经济损失

特种设备事故造成的经济损失，有关含义见本导则附件A,具体计算方法可参 照GB 6721《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》。

2. 5相关事故

2. 5. 1 范围

以下事故不属于特种设备事故，但其涉及特种设备，应当将其作为特种设备相 关事故：

2.5. 2调查处理

特种设备相关事故由对其负有安全监督管理职责的政府部门依据有关法律法规 进行调查处理，或者由当地人民政府指定的部门进行调查处理。

房屋建筑工地和市政工程工地使用的起重机械和场(厂)内专用机动车辆，在其 安装、使用过程中发生的事故，不属于特种设备安全监管部门组织调查处理的特种 设备事故。

2.6特殊情况

特种设备安全监管部门接到事故报告后，经过现场初步判断，无法确定为特种 设备事故的，应当及时报告当地人民政府，由人民政府或者其指定的部门组织事故 调查组进行调查。

3事故报告

3. 1. 1事故发生单位的报告

特种设备发生事故后，事故发生单位应当按照规定启动应急预案，采取措施组 织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，履行保护事故现场和有关证据 的义务；事故发生单位的负责人接到事故报告后，应当于1小时内向事故发生地特 种设备安全监管部门和有关部门报告。

3. 1.2 事故核实与上报

地方特种设备安全监管部门接到事故报告，应当尽快核实情况，立即向本级人 民政府报告，并且逐级报告上级特种设备安全监管部门直至国家质检总局。各级特 种设备安全监管部门每级上报的时间不得超过2小时；必要时，可以越级上报事故 情况。

3. 1.3跨区域事故的通报

对事故发生地与事故发生单位所在地不在同一行政区域的，事故发生地的特种 设备安全监管部门应当及时通报事故发生单位所在地特种设备安全监管部门。事故 发生单位所在地特种设备安全监管部门应当做好事故调查处理的相关配合工作。

3. 1.4续报

报告事故后出现新情况以及对事故情况尚未报告清楚的，应当及时逐级续报。

3. 2事故报告内容

事故报告应当包括以下内容：

续报内容应当包括事故发生单位详细情况、事故详细经过、设备失效形式和损 坏程度、事故伤亡或者涉险人数变化情况、直接经济损失、防止发生次生灾害的应 急处置措施和其他有必要报告的情况等。

在30日内受伤人员转为重伤的(因医疗事故而转为重伤的除外，但必须得到医 疗事故鉴定部门的确认)，按照重伤进行报告、统计。超过30日的，不再补报和统 计。            W

在30日内受伤人员死亡的(因医疗事故死亡的除外，但必须得到医疗事故鉴定 部门的确认)，按照死亡进行报告、统计。超过30日死亡的，不再补报和统计。

失踪超过30日的，按照死亡进行统计。

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3.4报告形式

可以采用传真、电子邮件等方式进行事故报告、续报，并且在其后予以电话确 认。格式应当满足本导则附件D的要求。

特殊情况下可以直接采用电话方式报告事故情况，但是应当在24小时内补报文 字材料。      ∖ ∖≡≡      /

3.5相关事故信息收集

本导则2.5规定的特种设备相关事故以及其他特种设备突发事件信息，事故发生 地特种设备安全监管部门应当及时收集，并且参照本导则逐级上报直至国家质检总 局。格式可以参照附件D的要求。

4事故调查组织

特种设备事故得到控制，事故场地安全秩序恢复后，特种设备安全监管部门应 当根据事故调查处理权限，依法开展事故调査处理工作。

按照《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》和《特种设 ——4 —

备事故报告和调查处理规定》，由国家质检总局负责组织事故调查的，商有关部门组 成调查组，并且报告国务院；由地方特种设备安全监管部门负责组织事故调査的， 商有关部门组成调査组，并且报告本级人民政府。

根据事故调查处理工作需要，组织事故调查的特种设备安全监管部门，依法提 请事故发生地人民政府及有关部门派员参加事故调查。有关部门和单位一般包括安 全生产监管、监察、公安、工会等，必要时可邀请人民检察院派员参加。事故调查 组可以聘请有关专家参与事故调查；调查组组长由组织事故调查的特种设备安全监 管部门负责人或者由其指定的人员担任。

组织和参加事故调查的单位及其工作人员，在事故调查过程中不得擅自对外泄 露事故调查情况和有关信息资料。

自事故发生30日内，因事故造成的伤亡人数或者直接经济损失发生变化导致事 故等级发生变化的，事故调查组应立即向负责组织事故调查的特种设备安全监管部 门报告。负责组织事故调查的特种设备安全监管部门应立即向上级特种设备安全监 管部门报告，上级特种设备安全监管部门可以重新组织事故调查组开展事故调査， 也可以派员指导下级特种设备安全监管部门继续进行事故调查。

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4.2调查组职责

事故调查组应当履行以下职责：

调查组根据需要，一般可设管理组、技术组、综合组等工作小组。各工作小组 组长由事故调查组组长指定。各工作小组在工作中应当服从事故调查组组长的指 挥，相互支持配合，及时完成调查工作。各工作小组职责如下：

4.4调查组成员一般要求

调查组成员(含调查组所聘请的专家)应当符合《特种设备事故报告和调查处理规 定》的条件要求。

调查组成员在事故调查过程中，应当恪尽职守、客观公正、实事求是，遵守事 故调查组的纪律，保守事故调查的秘密，不得擅自对外发表意见。

事故调査过程中，发现调査组成员与所调查的事故有直接利害关系时，调查组 应当予以调整。

4.5调查组各组长职责

调查组组长以及各工作小组组长职责如下：

4. 6善后工作

事故的善后工作，由事故发生地人民政府依据有关法律法规的规定组织实施， 保证事故调查工作不受影响。

4.7简易程序

对无重大社会影响、无人员伤亡、事故原因明晰的特种设备事故，地方特种设 备安全监管部门可以商有关部门，并且报同级人民政府批准后，在保证调查质量前 提下，可以采用简易程序，单独组织事故调查处理。

4.8调查工作协调

对于舆论关注和群众反响强烈、调查处理情形复杂、跨区域发生或者需要省级 特种设备安全监管部门、国家质检总局协调指导的事故，下一级特种设备安全监管 部门可以提请上级特种设备安全监管部门派员指导开展事故调查处理工作。

4. 9事故调查机构职责与人员条件

特种设备事故调查机构，可以承担以下工作：

4.9.2人员条件

主要管理人员应当具有特种设备专业领域工作经验，主要技术人员应当具有工 程师以上职称或者检验师以上资格。

5事故调查程序和现场调查

事故调查工作程序如下：

采取行政强制措施时，其程序应当符合《中华人民共和国行政强制法》。

5.2现场调查

现场调查工作应当包括现场情况了解、现场询问、现场勘查和资料查阅，必要 时进行相关技术鉴定。调查时应当做好记录，调查人员应当不少于2人。

5.2.1现场情况了解

现场情况了解应当包含以下内容：

5. 2. 2现场询问

调查组开展现场询问工作，各工作小组应当准备现场询问工作计划与内容，并 且注意相互之间的衔接与配合』

5. 2. 2.1询问步骤

现场询问工作主要步骤如下：

5. 2. 2. 2 询问要求

现场询问过程中，做好相应笔录，询问结束，其笔录应当经过被询问人逐页核 对，并且签字确认。

5. 2. 3现场勘查

根据事故调查需要，现场勘査工作一般包含以下内容：

5.2.4资料查阅

5.2.4. 1安全管理资料

开展现场调查工作时，根据需要有权要求事故发生单位及其相关单位提供以下 资料：                                -

5.2.4.2事故相关档案资料

查阅并且了解与事故相关特种设备生产、使用、充装、检验、检测、采购、租 赁、经营管理等档案资料情况。根据事故调查需要，一般包含以下内容：

5.3调查过程中的记录

调查过程中的记录，包括事故调查的会议记录、现场情况了解记录、现场询问 记录、现场勘查记录、档案资料审查记录等。记录应当及时、规范、全面、客观、 准确，并由调查人员、记录人员及相关人员签字确认。

6技术鉴定和损失评估

6. 1技术鉴定

通过现场调查还不能确定事故原因，需要进一步技术分析来判定事故发生条件 及原因的，应当进行技术检验、试验和鉴定(以下统称技术鉴定)。

6. 1. 1现场取样

技术鉴定的现场取样，应当在专业人员的指导下进行，并且对样品予以保护处 理。取样时必须有调查组的2名以上人员在现场监督并且做出标记，进行封存。

6. 1.2鉴定组织和委托

调查组提出技术鉴定项目、技术要求，组织专家(不少于3人)进行鉴定。必要 时，调查组可以提岀建议，由负责组织事故调查的特种设备安全监管部门书面委托 有关单位进行鉴定。

6.2经济损失评估

调查组可以根据相关技术资料和事故发生单位提供的事故经济损失情况报告确 定事故经济损失，调查组认为需要对事故造成的经济损失进行评估的，应当提出委 托的项目、要求和被委托单位，由负责组织事故调查的特种设备安全监管部门书面 委托。

对有人员伤亡的事故，可参照GB 6721《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 进行估算，并且还应当评估事故应急救援等费用。

6.3资质要求

承担技术鉴定以及经济损失评估的单位应当按照国家规定具有相关专业资质， 并且与事故各方无利害关系。

7事故原因分析、责任认定与预防措施

7. 1事故调查结果汇总分析

调查组应当在技术组完成事故技术分析报告、管理组完成事故管理调查报告 后，由调查组组长主持，召开调查组全体成员会议，分析事故原因、认定事故性质 和事故责任，必要时邀请有关专家参加。调查组组长认为必要时，可以先行召开各 小组组长会议，进行有关事项协商。

7.2事故原因分析

调查事故时，可以采用技术鉴定、分析、论证等方法，通过对事故发生的征 兆、时刻、位置、状态、痕迹、音像、询问笔录、生产过程记录等事实证据资料进 行分析和确认，找岀与事故有关的各种因素之间的因果关系和逻辑关系，确定事故 的直接原因、间接原因以及主要原因、次要原因。

调查组成员对事故成因有不同意见，调查组长应当予以认真研究，必要时可以 委托有关技术组织、技术机构或者专家进一步分析、论证。不同意见仍然需要保留 时，在事故调查报告中应当如实陈述。

7. 3事故性质认定

事故性质分自然事故、技术事故和责任事故。

依据《特种设备安全监察条例》和《特种设备事故报告和调查处理规定》，根据 事故调查的情况，认定事故性质。

7.4事故责任认定

属于责任事故的，责任认定原则如下:

7.5事故责任追究

调查组按照《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》和《特 种设备事故报告和调查处理规定》，根据责任者应当承担的全部责任、主要责任、次 要责任，提出以下事故责任追究建议：

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调查组应当在认定事故性质和事故责任的基础上，从技术、教育、管理等方 面，针对事故责任单位和人员、监督管理机构和人员、社会公众以及法规、标准制 定等方面提出有效的事故防范和整改措施建议，具体包括以下内容：

等；       V X∖ MB∣∣W  /

8事故调查报告及相关资料

8.1.1调查报告内容

8.1.2调查报告形成

调查组应当在原因分清、责任认定的基础上，由管理组汇总整理事故调查资料(必 要时可由调查组长先行召开小组长会议，汇集各小组意见)，形成事故调查报告初稿 后，召开调查组全体会议，对事故调查报告初稿进行讨论、修改，形成事故调查报告。

实施简易程序时，调查组也应当在原因分清、责任认定的基础上，召开调查组全 体会议，对事故调查报告进佃论、修改，形成事故调查报告。

事故调查报告具体格式和编写说明见本导则附件BO

8. 2调查相关资料

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8. 2. 1资料内容

⑷有关证据资料;；

有关证据资料，包括现场勘查记录、技术鉴定报告，重大技术问题鉴定结论、检 测检验报告、人员伤亡证明、调查笔录、物证和证人证言、直接经济损失文件、相关 图纸照片、视听资料等有关资料和文函，事故调查重要会议纪要或者记录等。

8.2.2资料形成∖ ∖           J

调查组应当整理事故调查过程中用于支持调查报告结论所必需的有关证据资料 及其他材料。              '          7

调查组全体成员签名后形成专页，同时应当填写《事故基本情况表》并且由调查 组长签名。

调查组成员的不同意见可以单独形成专页并由本人签名。

事故调查相关资料所包含的人员签名、有关证据资料和其他材料中有保密要求 的，应当依法保密。

事故调查相关资料整理和收集的内容见本导则附件C。

8. 3制作数量

事故调查报告及相关资料制作数量应当满足报批、送达和存档要求。

8.4调查时限

按照《特种设备事故报告和调查处理规定》要求，特种设备事故调査期限为60 日。特殊情况下，经过负责组织事故调查的特种设备安全监管部门批准可以延长，延 长的期限最长不超过60日。计算调查期限时应当考虑以下几种情形：

9事故批复与处理

9. 1事故调査报告提交和报批

事故调查组向负责组织事故调查的特种设备安全监管部门提交事故调査报告后， 事故调查工作即可以结束。根据工作需要，负责组织事故调查的特种设备安全监管部 门也可以向事故调查组提出追加调查的要求。

负责组织事故调查的特种设备安全监管部门在接到事故调查报告后，应当及时向 本级人民政府提出申请批复的报告。

报送批复的事故调查处理资料，一般包括负责组织事故调查的特种设备安全监管 部门向本级人民政府提出申请批复的报告、事故调查报告，并且附具事故调查相关资 料。

9. 2事故调查报告送达

负责组织事故调査的特种设备安全监管部门应当在接到事故报告批复之日起10 日内，将事故调查报告及批复意见，主送有关地方人民政府及其有关部门，送达事故 发生单位、责任单位和责任人员，并抄送事故调查组成员单位。

9. 3事故处理

特种设备安全监管部门及有关部门应当按照事故调查报告及批复意见，依照法 律、行政法规规定的权限和程序，对事故责任单位和责任人员予以处罚。

事故发生单位应当按照事故调查报告及批复意见，对本单位负有事故责任的人 员进行处理。

事故调查中发现涉嫌犯罪的，负责事故调查的特种设备安全监管部门应当核实 涉嫌犯罪的证据资料，经过与有关部门和事故发生地人民政府协商后，形成书面报 告，按照国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》及时将相关材料移送司法 机关处理。

9. 4整改落实与监督检査

事故责任单位应当落实事故防范和整改措施。事故防范和整改措施的落实情况 应当接受工会和职工的监督。

事故发生地特种设备安全监管部门应当对事故责任单位落实事故防范和整改措 施的情况进行监督检查。

9. 5事故结案报告

负责组织事故调查的特种设备安全监管部门在接到事故调查报告批复后，自通 报相关部门、有关单位之日起30日内，撰写事故结案报告，特殊情况可以适当延 长，但是最长不得超过45日。

负责组织事故调查的特种设备安全监管部门应当及时将事故结案报告逐级上报 直至国家质检总局。

事故结案报告，主要包括事故调查报告的批复意见、送达等情况。

9.6信息公开

事故发生地政府或者负责组织事故调查的特种设备安全监管部门，应当根据政 府信息公开的有关规定，适时向社会公布事故调査处理的情况(依法应当保密的除 外)。

9.7事故档案管理

9.7. 1档案建立

负责组织事故调查的特种设备安全监管部门应当按照相关规定，建立特种设备 事故档案，将事故调查的有关资料及时归档，并且长期保存。事故档案应当适应信 息化管理要求。

9.7.2 档案内容

事故档案包括以下内容：

9.7.3档案保存

负责事故档案管理工作的特种设备安全监管部门，应当具有符合档案管理要求 的保存场所、保管条件，确保事故档案安全，并且由专人负责事故档案管理。

9. 7.4档案借阅

特种设备安全监管部门应当建立健全事故档案借阅制度，明确借阅范围和审批

程序。

9.8结案材料报送

负责事故调查的特种设备安全监管部门应当在政府批复调查报告后45日内，将 事故调查报告、调查相关资料以及政府批复报告等资料通过信息报送系统，并且同 时以纸质版（复印件形式）、电子版（光盘或者U盘）报送至国家质检总局。

10调查文书与数据统计

10. 1 执法文书

负责组织事故调查的特种设备安全监管部门在特种设备事故调查处理过程中所 需要的立案、现场勘查、询问笔录、封存、委托技术鉴定、案件移交、结案审批、 行政处罚等文书，可以采用统一的执法文书，也可以参照本导则附件D的内容。

10.2事故统计

负责事故调查的特种设备安全监管部门，应当按照本节要求进行特种设备事故 和相关事故的统计分析。

10.2.1统计范围

特种设备事故统计工作包括特种设备事故、特种设备相关事故。其中特种设备 相关事故不列入年度特种设备事故考核指标。

10. 2.2统计内容

特种设备事故统计应当按照事故性质进行分类统计，统计应当包含事故设备种 类、事故等级、事故发生环节、事故特征、损坏程度、事故原因、直接经济损失、 死亡人数、受伤人数、负责组织事故调查部门、事故调査处理结案情况等信息。

特种设备事故统计格式与内容，应当满足国家质检总局的相关要求。

10. 2.3统计上报时限

各省、自治区、直辖市特种设备安全监管部门应当在每月5日之前，按照国家 质检总局要求完成上月辖区内的特种设备事故、相关事故和突发事件信息的确认与 统计，并上报国家质检总局，当月因故未能及时纳入统计上报的，应当在下月补 报。

10.3统计划分

统计划分如下：

（1） 跨地区进行生产经营活动的单位发生特种设备事故后，由事故发生地的特种 设备安全监管部门负责统计；

（2） 甲单位人员参加乙单位生产经营活动中发生的特种设备伤亡事故，纳入乙单 —16 —

位统计；

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单位统计；     ∕W]

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10.4统计分析与事故预防

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特种设备安全监管部门应当定期对本行政区域内特种设备事故和相关事故的情 况、特点、原因等信息进行统计分析。根据特种设备的管理和技术特点、事故情 况，研究制定有针对性的工作措施，防止和减少事故的发生。

特种设备突发事件信息应当列入分析范畴。

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11附     贝U

11.1解释

本导则由国家质检总局负责解释。

11.2施行日期

本导则自2016年6月1日起施行。自施行之日起，《特种设备事故调查处理导 则》(TSG Z0006—2009)同时废止。

附件A

特种设备事故术语及含义

Al事故特征分类

A1. 1事故特征

一般指与导致事故最严重后果所对应的设备失效形式或者致害方式。通常表现 为事故特种设备的爆炸、爆燃、泄漏、倾覆、变形、断裂、损伤、坠落、碰撞、剪 切、挤压、失控、故障或者受困（滞留）等特征。

A1.2爆炸

承压类特种设备部件因物理或者化学变化而发生破裂，设备中的介质蓄积的能 量迅速释放，内压瞬间降至外界大气压力的现象。

A1.3爆燃（闪爆、闪燃）

锅炉炉膛、压力容器、压力管道内的可燃介质泄漏与空气（氧）混合达到一定浓 度，遇火（或者能量）在空间迅速燃烧爆炸的现象。用煤粉、油、可燃气体等燃烧介 质的锅炉，在点火或者燃烧不正常时，炉膛内积存的燃烧介质与空气形成混合物达 到一定极限，遇明火快速燃烧爆炸的现象。

如锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道等主要承压部件及安全附件、安全保护 装置、元器件损坏造成易燃、易爆介质外泄发生爆燃的现象。

A1.4泄漏

承压类特种设备主体或者部件因变形、损伤、断裂失效或者安全附件、安全保 护装置损坏等因素造成内部介质非正常外泄的现象。

A1.5倾覆

特种设备在安装、改造、修理、使用和试验中，因特种设备主体或者构件的强 度、刚度难以承受实际的载荷，发生局部、整体或者基础的失稳、坍塌或者倾覆事 故。或者对有整体稳定性要求的特种设备，由于各种原因使得加载于设备上的力矩 大于稳定力矩，导致特种设备整体倾倒事故。包含特种设备主体或者构件因载荷等外 力影响，发生设备整体或者承载基础的失稳、坍塌的现象。

A1. 6变形

特种设备承载主体或者构件因受外部机械力、热作用，导致形状变化引起失效 的现象。变形一般分为弹性变形和塑性变形。

A1.7断裂

特种设备承载主体及部件因材质劣化或者受力超过强度极限而发生的失效现 象。断裂一般分为韧塑性断裂、脆性断裂、疲劳断裂和蠕变断裂等。

A1.8损伤

损伤是指特种设备在外部机械力、介质环境、热作用等单独或者共同作用下， 造成的材料性能下降、结构不连续或者承载力下降。

A1. 9坠落

因特种设备本身部件、相关的工件或者失控以及违章操作、操作失误、使用不 当等造成物体或者人员由高势能位置非正常落下的现象。

A1. 10碰撞

因特种设备故障或者失控以及违章操作、操作失误、使用不当时，造成的人、 运动物体或者固定物相互之间短暂接触发生力作用的过程，如设备与固定或者运动 物体相撞，人撞固定物体、运动物体撞人、人与人互撞等现象。

A1. 11 剪切

因特种设备故障或者失控以及违章操作、操作失误、使用不当时，人或物体因 承受一对相距很近、方向相反的外力作用，发生横截面沿外力方向发生错动变形的 现象。

A1. 12挤压

因特种设备故障或者失控以及违章操作、操作失误、使用不当时，人或物体因 承受外来压力被推挤压迫在运动物体或者固定物体之间的现象。

A1. 13失控

因特种设备控制系统失灵、安全保护系统功能缺失或者失效，导致设备不能被 正常操作的现象。

A1. 14故障

因特种设备本体、部件或者安全装置发生意外，导致设备不能顺利运行，无法 实现正常功能的现象。

A1.15受困（滞留）

因特种设备本体、部件或者安全装置发生故障或者损坏，或者缺乏外部资源的 情况下，导致设备停止或者不能顺利运转，人员被困（滞留）在特种设备之中不能出 来的现象。

A2损坏程度分类

A2. 1完全损坏

特种设备在安装、修理、运行、使用时，特种设备主要结构或者主要构件损 坏，无法或者不宜修复再用的损坏。

A2. 2严重损坏

特种设备在生产（设计除外）、使用时，因主要受力构件、安全保护装置损坏， 导致特种设备必须立即停止运行而进行修理的损坏。

A2. 3 一般损坏

特种设备在生产（设计除外）、使用时，主要构件、主要受压部件轻微损坏不需 要立即停止运行进行修理，并且未引起其他相关灾害的损坏。

A2. 4严重故障

特种设备在生产（设计除外）、使用时，导致特种设备长时间不能正常运行或者 可能造成人员伤亡的设备故障。

A3现场调查

A3. 1痕迹和物证

证明事故发生经过、原因和性质的一切痕迹和物品，包括由于事故的发生和发 展而使原有物品发生的一切变化和变动。

A3. 2现场勘查

事故调查人员为了查明事故的性质、经过及其原因，对于事故有关的地点、场 所、事故设备及其残骸、人身、物品、尸体等进行实地勘验、现场访问和分析研究 的活动。

A3. 3 询问

事故调查人员为了查明事故情况和其他有关问题，收集人证，按照程序组织， 以谈话形式对事故有关的当事人进行情况了解，并且进行鉴证记录的调查过程。询 问是事故调查工作的主要方法之一。

A3. 4技术鉴定

对现场勘查中发现并收集的各种痕迹、物证进行的技术检验、试验和鉴定的活 动。其目的是根据痕迹、物证的本质特征，分析它的形成条件及其与事故过程的联 系，以便判定事故过程和分析事故原因。一般有物理检验、化学分析、模拟试验和 直观分析等。

A3. 5技术检验

技术检验是指根据规定的质量标准、工艺规程和检验规范，对原材料、外购 件、外协件、在制品和在用品进行测量、测试，并将测得的特性值与规定值进行比 较、加以判断和评价，以确定对被测对象的符合性。

A3. 6技术分析

技术分析是以研究法规、标准、管理规定、操作要求以及人的行为等客观现 象，以分析事故因果关系为主要目的，技术论证、论据、推演、推断分析的方法总 和。

A4事故原因类别

A4. 1事故原因

导致事故发生的多重因素、若干事件和情况的集合。

A4. 2直接原因

物的不安全状态、人的不安全行为或者不安全环境等因素对事故发生的作用程 度，直接引起设备失控或者失效的因素。

A4. 3间接原因

形成事故直接原因的基础因素。形成事故直接原因也有一个或者多个不安全行 为，或者不安全条件和管理缺陷等因素对事故发生的作用程度，这种不安全行为、 不安全条件或者因素构成事故原因的第二个层次，即事故的间接原因，主要指社会 环境、管理以及个人因素等。

A4. 4主要原因

对事故后果起主要作用的事件或者使事故不可逆转地发生的事件为事故的主要 原因。

A4. 5次要原因

除事故的主要原因外，对事故后果起次要作用的其他影响事件为次要原因。一 般事故的次要原因可能有若干个，按照其对事故后果作用的大小进行排序。

A5事故性质类别

A5. 1非责任事故

A5. 1. 1自然事故

由自然灾害引发的事故。系指受自然力影响超过特种设备设计规范而导致的特种 设备失效、损坏或者造成其他损失的事故。

A5. 1.2技术事故

因技术不够完善或者设备自然损耗等原因引起并且是在人所不能预见或者不能 避免的情况下所发生的事故。

A5.2责任事故

A6事故责任类别

A6. 1责任者

系指因违反法律法规而必须承担法律后果和责任的法人、组织和自然人，即责 任单位或者责任人员，也称责任主体。

A6. 2事故责任

与事故原因有直接或者间接的联系，对事故后果有影响的行为和因素。

A6. 3全部责任者

对事故后果所起全部作用的人员或者单位。

A6.4主要责任者

对事故后果起主要作用的人员或者单位，可以是一个也可以是多个。

A6. 5次要责任者

对事故后果起次要作用的人员或者单位，可以是一个也可以是多个。

A7事故损失评估

A7. 1事故损失

造成生命与健康的丧失、物质或者财产的毁坏、时间的损失、环境的破坏。

A7.2直接经济损失

与事故直接相联系并且能用货币直接估价的人员伤亡、财产损失、应急救援与 善后处理费用总和。其中，人身伤亡后所支出的费用，包括护理费用在内的医疗费 用、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资；善后处理费用，包括事故处理 的事务性费用和事故赔偿费用；财产损失价值，包括固定资产损失价值和流动资产 损失价值。

A7.3间接经济损失

与事故间接联系并且能用货币直接估价的产值减少、资源破坏和受事故影响而 造成的其他损失的价值（含停产、停业的损失）。

A8承压类特种设备和机电类特种设备

A8. 1承压类特种设备

特种设备中的锅炉、压力容器（含气瓶，下同）、压力管道及其附属的安全附 件、安全保护装置和与安全保护装置相关的设施的统称。

A8.2机电类特种设备

特种设备中的电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动 车辆及其附属的安全附件、安全保护装置和与安全保护装置相关的设施的统称。

A9自然灾害

自然灾害是指给人类生存带来危害或者损害人类生活环境的自然现象，包括干 旱、洪涝、台风、冰雹、雪、沙尘暴等气象灾害，火山、地震灾害，山体崩塌、滑 坡、泥石流等地质灾害，风暴潮、海啸等海洋灾害，森林草原火灾和重大生物灾害等。

AIo房屋建筑工程和市政工程

房屋建筑工程是指有顶盖、梁柱、墙壁、基础以及能够形成内部空间，满足人 们生产、生活、公共活动的工程实体，包括厂房、剧院、宾馆、商店、学校、医院 和住宅等工程。

市政工程是指城市内的道路（公路、铁路、地铁及轻轨）、桥梁、给排水、燃 气、垃圾处理等城市基础建设工程。

AIl起重机械索具

是指起重机械吊卸、移动物品时，系结在物品上承受载荷的挠性部件（含上、下 端配件），如钢丝绳吊索、纤维绳吊索、吊链、纤维吊带等。

A12特种设备突发事件

是指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要釆取应急处置措施予以 应对的特种设备事件。

附件B


特种设备事故调查报告


(事故调查报告封面)

(格式)


(XXX)事故调查报告


(XXX)事故调查组

年 月曰


一、 事故基本情况

二、 事故发生单位及设备概况

三、 事故发生过程及应急救援情况

四、 人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

五、 事故原因及性质

六、 责任认定及处理建议

七、 事故防范和整改措施建议

附录b

特种设备事故调查报告编制说明

b1 封面

事故报告的封面包括三项内容，报告的名称和调査组的名称及形成报告日期， 其中“XXX”代表事故名称，由事故发生地点、发生时间、事故等级、设备种类、 事故特征组成。发生地点包括事故发生所在的省和市；发生时间包括事故发生的月 和日，用阿拉伯数字，并且月与日之间用“ • ”符号隔开，时间加“”。如某省某 市2009年6月12日发生锅炉爆炸的重大事故，则报告名称为：某省某市“6・12” 重大锅炉爆炸事故调查报告。

b2 事故基本情况

事故基本情况，包括事故发生单位、地点、发生时间、设备种类、事故特征、 伤亡人数、事故等级组成。所描述的内容应当与本导则附件C事故基本情况表对应 内容一致。

b3事故发生单位及设备概况

b3. 1事故发生单位情况

包括企业生产经营情况、安全管理情况，事故直接人员等。如事故涉及多家单 位，应当逐一描述其具体情况，并且阐述其相互关系。

b3.2发生事故设备的情况

包括设备的设计、制造、安装、改造、修理、充装单位、检验检测机构及其工 作情况，事故发生前的设备基本状况（允许运行和实际的运行参数）等。

b4事故发生过程及应急救援情况

b4. 1事故发生过程

包括事故发生的时间，具体地址及其位置、事故发生经过、现场情况、设备损 坏情况、事故后果等。

b4. 2应急救援情况

包括事故报告、抢险救援等应急处置情况。调查组还应当对事故应急救援作

出评估。

b5人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

包括伤亡人员、设备损坏和经济损失的数量及具体情况，列出死亡人员名单和 各种损失的具体情况。

b6事故原因及性质

b6. 1事故原因

具体描述事故的直接原因、间接原因、主要原因、次要原因。

b6. 2事故性质

根据事故调查的事实和原因分析，写明事故性质，属于特种设备责任事故或者 非责任事故的，按照本导则附件A5的术语描述。

b7责任认定及处理建议

按照全部责任、主要责任、次要责任分别列岀事故责任者的基本情况(单位，人 员的姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议， 并且按照以下顺序排列：

b8事故防范和整改措施建议

提出防止同类事故重复发生的措施和建议。主要从技术、教育和管理等方面对 地方政府、有关部门和事故责任单位提出整改建议，并且对国家有关部门在制定政 策和法规、规章及标准等方面提岀建议。

附件C

事故调查相关资料

Cl事故基本情况表（格式）

事故基本情况表

事故发生单位

事故发生单位地址

法定代表人 （主要负责人）

安全（质量） 管理负责人

单位性质

所属行业

单位类别一

统一社会信用元

作业人员数一

持证人员数一

设备种类

设备类别

设备品种（名标厂

设备代码

产品编号

制造日期

设备用途

施工日期

年 月^^¾~

投用运行日期

年 月一F

使用登记日期

年 月曰

使用登记证编号

检验类别

检验日期

年 月曰

检验结论意见

事故发生时间

年 月 日时分

事故特征

事故发生地点

事故等级

事故性质

损坏程度

事故直接原因

事故主要原因

直接经济损失

万元

死亡人数

受伤人数

负责组织事故 调査部门

技术鉴定机构

损失评估机构

说明：

调查组组长（签名）：

日期:______

C2调查组人员名单

列出调查组人员名单，包括工作单位、职称，以及在事故调查组中的职务(组 长、某某组组长、某某组成员)，由本人签名并注明签字时间。

C3调查组成员的不同意见

经过调查组讨论仍存在的不同意见，应当将意见如实记录，由持不同意见者本 人签注姓名和日期。无不同意见，此项可以省略。

C4有关证据资料 /日        \

特种设备事故的有关证据资料一般包括以下内容：

C5其他所需的材料

根据需要编写或者收集。

附录C

事故基本情况表的填写说明

Cl事故发生单位

填写事故发生单位的全称，应当与其工商注册的名称一致。公民填写个人姓 名。

c2事故发生单位地址

填写事故发生单位所注册地的法定资格地址，包括省（自治区、直辖市）、市 （地）、区（县）、街（路、乡）、小区（村）、号等。

c3法定代表人（主要•负责人）

填写事故单位法定代表人（主要负责人）姓名或者个人企业的业主姓名。

c4安全（质量）管理负责人

按照特种安全设备管理人员的有关规定，对特种设备使用（包括充装）单位，填 写安全管理负责人；对特种设备生产单位，填写质量管理负责人。

c5单位性质

按照企业、事业、政府机关、社会组织等性质填写。如果是企业，在企业前加 其单位经济类型，如国有企业、集体企业、私有企业、外商企业等。

c6所属行业

事故发生单位所属行业的填写，按照GB/T4754 （国民经济行业分类》四位码填 写进行分类。社会组织、公民个人等可以参考前款行业的分类填写。政府机关可以 不填写。

c7单位类别

也称经营范围、从事工作范围，对于企业、事业、社会组织、公民个人等事故 发生的单位，填写特种设备的制造、安装、改造、修理、销售、使用、租赁、检 —30 —

验、检测等。

c8统一社会信用码

填写工商管理部门所颁发的营业执照上，或者其他有关单位、机构、团体所颁 发的证照上编排的“统一社会信用码”。

c9作业人员数量、持证人员数量

作业人员数量是指发生事故单位该类事故设备（指设备种类，下同）的特种设备 作业人员总的人员数量。持证人员数量是指发生事故单位取得特种设备安全监管部 门颁发作业证件的该类设备作业人员数量。作业人员数量和持证人员数量如果相同 也分别填写，如果没有，则填写“0” O

CIO设备种类、设备类别、设备品种（名称）

按照《特种设备目录》，填写发生事故的设备的种类、类别、品种，没有品种的 可以填写设备名称。

Cll设备代码

填写发生事故的设备其制造单位按照安全技术规范（如《锅炉安全技术监察规程》 《压力容器安全技术监察规程》《移动式压力容器安全技术监察规程》等）要求所编制 的产品设备代码。如果该设备还没有进行设备代码的编制，可以不填写，划 a ，，

o

c12产品编号

填写发生事故的设备，其制造单位在产品合格证、质量证明书、铭牌上标注的 产品编号，有的产品表述为制造编号或者岀厂编号。

c13制造日期

填写发生事故的设备，其制造单位在产品合格证、质量证明书、铭牌上标注的 制造日期，有的产品表述为出厂日期。若该设备已经进行了改造，还应当填写改造 单位在产品质量证明书、铭牌上标注的改造日期。

c14设备用途

填写发生事故的设备是自用、租赁，并且在其前面加上生产、生活等。

c15施工日期

施工日期，包括安装、改造、修理等日期，填写发生事故的设备最后一次施工 类别的日期。并且可以在日期前加施工类别，其中修理应当为重大修理。

c16投用运行日期

填写发生事故的设备正式投入运行的开始日期。

/ 用 /             \

c17使用登记日期、使用登记证编号

填写特种设备使用登记机关颁发使用登记证上的发证日期、登记证编号。

c18检验类别、检验日期、检验结论意见

检验类别包括制造监督检验、安装监督检验、改造监督检验、重大修理监督检 验和定期检验，填写发生事故的设备最后一次的检验类别、检验日期、检验结论意 见。检验结论意见按照检验机构出具的检验报告的结论意见填写。

c19事故发生时间

填写事故发生的具体时间，包括年、月、日、时、分。如果“分”无法确认， 可以划“一”。

c20 事故特征

事故特征按照本导则附件AI的定义填写。

c21事故发生地点

填写事故发生的设备所在的位置，包括省（自治区、直辖市）、市（地）、区 （县）、街（路、乡）、小区（村）、号等。对于其具体位置，如企业的车间、楼房的楼 层等在事故的发生过程等内容中具体表述O

c22事故等级

事故等级按照《特种设备安全监察条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》 要求填写，即特别重大事故、重大事故、较大事故、一般事故。

c23事故性质

按照事故调查结论填写。属于A5.2定义的责任事故，按照其定义，写明(1)或 者②。

c24损坏程度

损坏程度按照本导则附件A2的定义填写。

c25事故直接原因、事故主要原因

按照本导则附件A4的术语与定义，用简单术语表明其事故原因，以利于信息化 对事故的统计和综合分析，在表中可以按照以下六个类别填写。

陷；                 -S

填写时如果事故发生的直接原因、主要原因有两个或者两个以上时，只填写对 事故发生后果起最主要作用的原因。

c26直接经济损失

按照本导则附件A7的术语及含义填写。

c27死亡人数、受伤人数

按照GB 6441《企业职工伤亡事故分类》标准定义的死亡、受伤（含轻伤、重伤） 核定相应人数。其中受伤人数为轻伤和重伤人数之和。

c28负责组织事故调查部门

填写负责组织事故调查的政府部门。如某省（自治区、直辖市）质量技术监督 局。

c29技术鉴定机构、损失评估机构

填写接受委托进行事故技术鉴定和损失评估的专门机构名称。

c30说明

填写需要说明的问题。如果调查组成员有不同意见，也应当在本栏中简单注 明，详细内容另附页。

c31 调查组组长

调查组组长履行审核、确认签字手续。

c32其他

所填写的内容，如果有的栏目无法填写，除已经有填写的明确要求外，则可以填 写“不明”。

附件D


事故报告和调查处理的一般表格和文书（格式）

（资料性文件）

附录da

特种设备事故、相关事故信息报送表

填报单位（章）: 填报人（签名）: 电话：


传真:


特种设备（□事故□相关事故□报告□续报）

事故发生单位

事故发生时间

接报时间

事故发生地点

［具体到县、区、街道（村）等］

设备种类

设备品种（名称）

设备参数

设备用途

事故特征

所属行业

伤亡情况

死亡（）人

受伤（）人，其中重伤（）人___________________

预计直接经济损失 （万元）

事故等级

口特别重大事故

口重大事故

口较大事故

口一般事故

口特种设备相关事故 口特种设备突发事件信息

事故（事件）概况、初步原因判断和已经采取的措施：

省份：

填报日期：年—月—日

E-Mail:

附录db

会议一般要求

第一次时间为事故发生后首次会议，主要商讨内容：确定事故情况、组建事故 调查组、明确工作分工、制定初步工作方案；

第二次为事故调查过程中，主要商讨内容：根据事故调查的需要，作出是否委 托技术鉴定、经济损失评估项冃的决定、商讨是否移送涉嫌犯罪人员、通报事故调 查情况等；

第三次为形成事故报告时，主要内容：确定事故发生的原因、认定事故责任、 提出对事故责任的处理建议、提出事故预防措施和整改建议，形成事故报告。

会议纪要（记录）

时间：XX年X月X日XX时XX分至X X年X月X日X X时X X分

地点：

参加人员：

主持人：     ∖ ∖β      J

会议内容：

记录人：

注：文书说明和应用注意事项

（本注实际在文书上可以不印制。说明：以下附录de至dp的注，作为出具的文件，如果需 要对方了解填写或者其他方面要求的，可以印制。）

附录de

会议签到表

会议时间

会议地点

会议主题

主持人

参会人员

工作单位/ _

职务（职称）

联系电话

ZX /

_

附录dd

关于成立（事故名称）事故调查组的报告

省（直辖市）市（区、县）人民政府：

XX年X月X日XX时XX分，本省（直辖市） 市（区县）（地点）发生了一起 （事故名称）事故，（死亡X人，伤X人）。根据《中华人民共和国特种设备安全法》《特 种设备安全监察条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》等规定，我局已经组织 成立了（     ）事故调查组，调查组组成人员如下：

组长：    省（直辖市）或市（区县）质量技术监督局

副组长：

成员：     省（直辖市）或市（区县）质监局

成员：     省（直辖市）或市（区县）安监局

成员：    省（直辖市）或市（区县）监察局

成员：     省（直辖市）或市（区县）公安局

成员：     省（直辖市）或市（区县）总工会

成员：

邀请     省（直辖市）或市（区县）检察院参加

特此报告。

__________局（公章）

年 月 日

注：文书说明和应用注意事项

附录de

关于采用简易程序对（事故名称）事故 进行调查的请示

省（直辖市）市（区、县）人民政府：

XX年X月X日XX时XX分，本省（直辖市）   市（区县）（地点）发生了一起

（事故名称）事故，该起事故未造成人员伤亡，经过初步调查事故的主要原因是 （     ）,为了依法、高效处置该起事故，我局已经与  省（直辖市）市（区、

县）安监局、监察局、公安局、总工会等部门沟通，对该起事故拟釆用简易程序， 由我局单独负责组织事故调查。

妥否，请批示。

___________局（公章）

年 月 日

注：文书说明和应用注意事项

附录df

特种设备事故现场示意图

勘查时间         年 月 日 时分至月 日 时分

勘查地点


天气情况

说明:


勘查人


校核



绘制人


其他专业人员


附录dg

特种设备现场勘查记录

勘査时间

年 月 日 时分至月 日 时分

勘查地点

天气情况

简要案情：

S

勘查记录：

A IU         JF

勘查人

记录人

校核

-其他专业人员~~

注：文书说明和应用注意事项

附录dh

特种设备事故询问笔录

共页第页

询问时间： 年—月—日—时—分至—日—时—分 第—次询问 询问人员：^i己录人员：

询问地点：___________________________________

被询问人：__

__性别：_

—年龄：_

—职务：__________

证件名称：—

__编号：_

—

____电话：____________

地址（住址）：-

---

工作单位：—

告知：我们是 事故调查人员（出示证件）现依据国家有关规定向你调

查询问，请协助调查，如实回答并提供相应材料。询问情况将作如下记录，经过您校阅 后签名或者押印。作为证据，您将对本《询问笔录》内容和自己书写内容的真实性承担 法律责任。提供的材料如属复印件，请确认其与原件一致，并在复印件上盖章或者签字 确认。您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。以上内容是否清 楚？

回避原则：

答：___________________________________________________

问：

被询问人签署意见并签字:

日期:


日期:


询问人员（签名）：

续页

牛寺种设备事故询问笔录

共页第页


被询问人签署意见并签字:

询问人员（签名）：


日期:


记录人员:


日期:


注：文书说明和应用注意事项

ΛKr         I

确切情况后载入笔录；涉及到货币金额、面积或者重量时，其数额应当大写，并标明度量单 位。

附录dj

关于提供相关资料的通知

（特种设备事故发生单位及相关单位）：

根据国家有关规定，现将你单位需要提供的有关资料通知如下。

一、 请于 年—月—日前提供以下材料（打钩）：

（_______检

3-（    ③   ）安全管理制度□,操作规程□,运行、维修保养操作记录□;

IO-伤亡者医院诊断或者死亡证明书口;

〔3.其他相关资料：⑥O

二、 备注：

（事故名称）事故调查组组长：          日期：

接收人（联系人）：             日期：

联系电话：

注：文书说明和应用注意事项

以上①②③④⑤⑥调査组可以根据实际情况填写。

附录dk

技术档案资料审查记录表

提交单位

联系人

联系电话

_______审查内容_______

提交情况②

审查记录③

生产

设计文件___________

制造出厂资料_________

安装、改造、修理资料_____

使用 和充 装

生产操作工艺文件资料_____

运行记录___________

自行检查资料（报告）_______

充装资料      ~

维护保养记录   :■一

安全附件及仪表校验（检定）记录

使用登记

检验 检测

监督检验和定期检验、检测报告

与记录        ____

采购

租赁

设备及相关主要零部件采购或者 租赁合同、验收记录

管理

方面

岗位职责

操作规程___________

应急预案___________

作业人员的培训、教育、持证

现场安全防护

其他

提交单位对审查记录的意见：① 提交单位负责人：

日期:

日期:


审查人：

注：文书说明和应用注意事项

附录dm

特种设备事故直接经济损失估算表

事故发生单位

事故单位地址

事故发生地点

事故发生时间

法定代表人

联系电话

设备种类

损坏程度

事故等级

事故特征

事故伤亡

死：           伤：

预计 直接 经济 损失

人身伤亡 后所支出 的费用

医疗费用（含护理费用）

万元

丧葬及抚恤费用

万元

补助及救济费用

万元

歇工工资

万元

善后处理 费用

处理事故的事务性费用

万元

事故赔偿费用

万元

财产损失 价值

固定资产损失价值

万元

流动资产损失价值

万元

总计（大写）:                （小写：       万元）

填写人：

时

间

事故发生单位意见：

负责人：

时

间

事故责任单位意见：

负责人：

时

间

注：文书说明和应用注意事项

1 .本文书依据《特种设备事故报告和调査处理导则》和GB 6721《企业职工伤亡事故经济损 失统计标准》，适用于事故调查组用于事故直接经济损失估算统计。

附录dn

直接经济损失评估委托书

XX年XX月XX日， 省（直辖市） 市（区、县）发生一起（          ）

事故。现根据《特种设备安全监察条例》《特种设备事故报告和调査处理规定》等规定, 委托贵单位对该起事故直接经济损失进行评估。请于X X年X X月X ×日前提交评估报 告。

联系人：

联系电话：

（事故名称）事故调查组          局（公章）

组长签名：                       年 月 日

注：文书说明和应用注意事项

（1） 事故等级与直接经济损失挂钩的；

（2） 事故单位对直接经济损失有疑问的；

（3） 事故复杂，涉及多个责任单位的；

（4） 常规无法计算直接经济损失的，需要专业机构进行评估的。

附录dp

技术鉴定委托书

（被委托单位名称）：

X X年X X月XX日，   省（直辖市）   市（区、县）发生一起X X事故，为进一

步判定事故发生的条件及原因，现委托贵单位对下列事项进行技术鉴定。具体内容如下:

一、 鉴定项目

/ / \

'∙w /             ∙∙Γ7f∕"∙∙P-               -¾

二、 鉴定要求

请于XX年XX月XX日前提交技术鉴定报告。

联系人：

联系电话∙：       S、

（事故名称）事故调查组              局（公章）

组长签名：                 年 月 日

注：文书说明及应用注意事项

相关规章和规范历次制（修）订情况

一 54 —