长深高速江苏无锡“9 • 28” 特别重大道路交通事故调查报告

20199287时许,长深高速公路江苏无锡段发生一起大 客车碰撞重型半挂汽车列车的特别重大道路交通事故,造成36人死 亡、36人受伤,直接经济损失7100余万元。

事故发生后,党中央、国务院高度重视,习近平总书记作出重要 指示,要求全力做好受伤人员救治和伤亡者家属安抚等工作,尽快查 明事故原因,依法严肃追究责任,各地区和有关部门要深刻吸取事故 教训,进一步深入排查各类安全隐患,坚决遏制重特大事故发生。 李克强总理作出批示,要求全力抢救受伤人员,最大程度减少伤亡, 妥为做好伤亡人员家属安抚等善后工作,有关部门要督促指导各地进 一步加强道路交通安全管理,切实排查重点行业领域安全隐患,坚决 遏制重特大事故发生。国务院副总理孙春兰、刘鹤,国务委员王勇、 赵克志等领导同志也分别作出批示。按照党中央、国务院要求,应急 管理部、公安部、交通运输部、全国总工会等单位有关负责同志迅速 率领工作组赶赴现场,指导事故应急救援、伤员救治、事故调查和善 后处置等工作。

依据有关法律法规,2019929日,国务院批准成立了以应 急管理部为组长单位,公安部、交通运输部、全国总工会以及江苏省、 河南省人民政府为成员单位的国务院长深高速江苏无锡“9 28"特别 重大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)同时聘请有关专家 参与事故调查工作。

事故调查组认真贯彻落实中央领导同志重要指示批示精神,坚持 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘 验、调查取证、检测鉴定、专家论证等,查明了事故经过、原因、人 员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质,查清了事故企业存在 的问题及有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题,并针对事 故原因及暴露的突出问题,提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定,长深高速江苏无锡“928”特别重大道路交通 事故是一起生产安全责任事故。

一、事故有关情况

(一)事故发生经过。

201992858分,驾驶人李金宝驾驶河南国立旅游汽 车客运有限公司(以下简称国立公司)号牌为豫A5072V大型普通客车, 核载69人、实载71人(含4名免票儿童,未超员),从浙江省绍兴市 柯桥区杨汛桥镇发车,驶往安徽省阜阳市临泉县,行驶途中未上下客, 经沪昆高速、杭州绕城高速、长深高速,于642分经过长深高速父 子岭收费站驶入江苏省境内。7040秒,当该车行驶至长深高速 江苏省无锡市宜兴市境内2154公里616米处时(车速约127公里/小 时),左前轮爆胎,车辆失控,两次碰撞中央隔离护栏,越过中央隔离 带冲入对向车道,在2154公里356米处与对向安继青正常驾驶的徐州 三联运输有限公司号牌为苏CF3658/C12F1挂重型半挂汽车列车(载 2名驾驶员)相撞,两车前部严重变形,造成36人死亡、36人受伤, 另有1名儿童未受伤。

1事故现场情况

(二)事故救援处置情况。

事故发生后,无锡市及宜兴市公安、交通运输、应急管理、卫生 健康部门及宜兴市120急救中心、蓝天救援队等单位人员赶到现场开 展事故处置和救援。740分起,公安交警及交通运输部门实施交通 分流,并及时发布交通管制信息。事故现场共投入80余辆抢险救援车 辆,350余名抢险救援人员。至16时事故现场清理完毕,道路恢复通 行。

江苏省立即启动应急响应,省委、省政府相关负责同志带领省直 有关部门及高速公路管理企业主要负责人赶到事故现场,指导事故救 援处置等各项工作。无锡市、宜兴市相关负责人及有关部门人员赶到 现场开展救援工作。江苏省成立由省长任总指挥,无锡市委市政府、 宜兴市委市政府主要负责人以及公安、交通运输、卫生健康、应急管 理等有关部门负责人参加的现场应急处置指挥部,设置综合协调、伤 员救治、交通疏导、安全保障、现场救援、事故调查、舆情导控、善 后安置、后勤保障等9个工作组有序开展工作。

国家卫生健康委和江苏省、无锡市抽调20名医疗专家、460名医 护人员,对受伤人员开展“一对一”医疗救治,为每位伤员制定专门 救治方案,确保伤员得到妥善治疗,救治过程中无一人死亡。无锡市、 宜兴市政府抽调385名工作人员成立善后工作小组,按照一对一原则认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚工作、遇难者身份确认和 赔偿等工作,保持了社会稳定。

(三)事故车辆情况。

谢勇,男,40岁,住址为安徽省阜阳市临泉县张新镇联合行政村, 通过二手车商购得该大客车,并由其介绍登记到国立公司名下,每年 缴纳管理费3000元。2019528日,国立公司委托工作人员携带 身份证明、公司营业执照、委托书,到郑州市公安局交通警察支队车 管所办理车辆转入登记业务,登记所有人为国立公司,牌号为豫 A5072V,行驶证使用性质依申请登记为“旅游客运”。投保有机动车 交通事故责任强制保险和每个座位最高保额100万元的道路客运承运 人责任险,均在有效期内。该大客车未取得道路运输证,使用伪造的 包车客运标志牌,自20196月至事发时往返于安徽省阜阳市临泉县 和浙江省绍兴市柯桥区,非法从事道路客运经营活动。

(四)事故车辆驾驶人情况。

(五)事故企业情况。

国立公司名下登记的大型客车共有68辆,除豫A9888P号大客车 于2019315日转入外,其余67辆均在国立公司2019320 日变更登记住所后转入。目前国立沈丘分公司和国立扶沟分公司名下 各有3辆和2辆大客车。

(六)事故道路情况。

事故路段为长深高速公路2154公里356米至616米路段,位于江 苏省无锡市宜兴市境内,东西走向,双向六车道,设计速度120公里/ 小时。沥青混凝土路面,圆曲线半径5600米,纵坡0.669%。路基宽 度34.5米,中间带4.5米,两侧行车道各3×3. 75米,中央分隔带和 路侧均采用波形梁护栏。经专业鉴定机构对事故发生路段中央及路侧 护栏进行抽检,个别护栏的波形梁板厚、立柱定尺长度、力学性能不 符合标准规范,数值上存在细微差距。

经查阅道路设计、交竣工验收文件、检测报告,核查标准规范, 通过现场测量和检测试验,事故路段纵坡坡度、坡长、竖曲线半径、 路面结构强度指数、路面平整度、路面性能抗滑指数等相关技术参数, 以及道路交通标志标线的完整性、可视性等均符合当时设计和建设相 关标准规范要求。

事故发生时天气晴,无降水。

二、 事故直接原因

经调查认定,事故直接原因是:李金宝驾驶豫A5072V大客车在高 速行驶过程中左前轮轮胎发生爆破,导致车辆失控,两次与中央隔离 护栏碰撞,冲入对向车道,与对向正常行驶的大货车相撞。

经专业机构检验检测和专家综合分析论证,认为轮胎爆破与轮胎 气压过高、车辆高速行驶、车辆重载引起轮胎气密层与内衬层脱层有 关。排除大客车左前轮轮胎爆破系碰撞碾压路面异物所致。大客车上 大部分乘员未系安全带,在事故发生时脱离座椅,被挤压或甩出车外, 加重了事故伤亡后果。

经现场调查、检测鉴定,排除了人为故意以及大客车驾驶人身体 疾病、酒驾、毒驾等因素导致大客车失控碰撞的嫌疑。

三、 事故暴露的主要问题

(一)企业存在的问题。

动。国立公司在取得营业执照后未按规定申请道路运输经营许可,公 司现有68辆大客车均未取得道路运输证,车辆均由各车主个人出资购 买并登记在国立公司名下,非法从事道路客运经营活动。

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(二)有关部门存在的问题。

《临泉县公安局交通管理大队班子成员及内设机构职责》中规定:“临泉县交警大 队四中队的主要职责有:严厉打击无牌无证、乱停乱放各类严重交通违法行为, 有效预防交通事故等”。《临泉县公安局交管大队“除隐患、防事故、保大庆”交 通安全整治攻坚战工作方案》中规定:“紧盯“两客一危一货”和农村面包车等重 点车辆,严厉打击重点车辆“三超一疲劳”等严重违法行为。”

《道路旅客运输及客运站管理规定》(交通运输部令2016年第82第七十条: “道路运输管理机构应当加强对道路客运和客运站经营活动的监督检查。道路运输 管理机构工作人员应当严格按照法定职责权限和程序进行监督检查。”

《绍兴市交通运输局办公室关于开展2019年全市道路客运市场专项整治的通知〉》绍 市交办发〔201957号)中规定:“五、整治工作措施(二)具体分工及职责:运 管局稽查支队,严厉打击“非法营运”等客运车辆违法违章行为。”《绍兴市柯桥 区道路运输管理处关于印发 < 柯桥区道路运输行业安全安全生产百日整治行动方案> 的通知》(绍柯运管〔2019] 44号)中规定:“严厉打击非法经营行为,重点对...... 钱清、杨汛桥等人员流动密集区域加大监管力度和打击力度。”

①《浙江省公安厅关于实施严重交通违法行为常态严管八项措施的通知》(浙公通 字〔201759号)中规定:“机动车有5次(含)以上交通违法行为记录,无正当 理由不及时接受处理的,定期在新闻媒体公开曝光,一经查获,一律依法扣留机动 车。对机动车在城市主干道、非机动车道违法停车,妨碍其他车辆、行人通行, 驾驶人不在现场或虽在现场但拒绝立即驶离的,一律依法拖移。对公路客运、 旅游客运、危化品运输车辆、工程运输车有交通违法记录逾期未处理的,一律书面 通知企业,并通报运输行业协会、相关政府职能部门;路面一经查获,一律依法扣 留机动车。” 执法支队)未严格按照规定有效查处非法从事道路客运经营的企业 及其车辆;对查获的未取得道路客运经营资质的企业和车辆“以罚代 管”,未责令停止经营、消除违法状态;对有关部门发来的抄告函,仅 发布了提示函、协查通报,没有做到逐函核查。

《道路旅客运输及客运站管理规定》(交通运输部令2016年第82号)第七十九条: “违反本规定,有下列行为之一的,由县级以上道路运输管理机构责令停止经营; 有违法所得的,没收违法所得,处违法所得2倍以上10倍以下的罚款;没有违法所 得或者违法所得不足2万元的,处3万元以上10万元以下的罚款;构成犯罪的,依 法追究刑事责任:(一)未取得道路客运经营许可,擅自从事道路客运经营的;”

《河南省交通运输厅关于印发河南省交通运输执法机构与道路运输管理机构业务协 作办法(试行)的通知》(豫交文〔2016242号)第五条中规定“道路运输管理机 构在日常监管和监督检查过程中发现的违法运输行为,应及时制止和纠正,收集(保 留)违法证据,依法依规处理。”

《郑州市交通运输委员会关于交通运输执法机构有关职责界定会议纪要》(郑交会 纪〔201813号)中要求“对于未经审批的各类交通运输违法经营行为,管理部门 在进行日常巡查中或接投诉举报后,将掌握的线索和现场查看情况及时移交市交通 运输委员会执法处(支队),由市交通运输委员会执法处(支队)依法处理。” 认真组织核查和处理,遗失郑州市公安局交警支队2019716日 涉及国立公司及事故车辆涉嫌非法从事道路客运经营的抄告函。对郑 州运管局和郑州交委执法支队打击大客车非法从事道路客运经营工作 督促指导不力。

《机动车登记工作规范》(公交管〔2012333第十条中规定:“登记审核岗审查 机动车查验记录表;符合规定的,录入登记信息”;第十四条中规定:“(一) 机动车转出后登记证书丢失、灭失的......办理转入时同时补发登记证书;”

《机动车登记规定》(公安部令第124号)第十三条中规定:“申请机动车转入的, 机动车所有人应当填写申请表,提交身份证明、机动车登记证书、机动车档案,并 交验机动车。”

书并签注;未严格按照规定对机动车查验工作进行全过程记录。

(三)有关地方政府存在的问题。

四、对事故有关单位及责任人的处理建议

(一)公安机关已采取强制措施人员。

(二) 有关公职人员。

对于在事故调查过程发现的地方政府及有关部门的公职人员履职 方面的问题线索及相关材料,已移交中央纪委国家监委。对有关人员 的党政纪处分和有关单位的处理意见,由中央纪委国家监委提出;涉 嫌刑事犯罪人员,由中央纪委国家监委移交司法机关处理。

(三) 对有关企业行政处罚建议。

建议河南省有关部门依法吊销国立公司及其相关分公司营业执 照,并处罚款。企业主要负责人终身不得担任道路运输行业生产经营 单位的主要负责人。

五、事故防范措施建议

(一)深入贯彻习近平总书记重要指示精神切实提高政治站位。

①《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十条中规定:“事 故发生单位对事故发生负有责任的,由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照。”

《安全生产法》第一百零九条第四项:“(四)发生特别重大事故的,处五百万元以 上一千万元以下的罚款;情节特别严重的,处一千万元以上二千万元以下的罚款。”; 第九十一条第三款:“生产经营单位的主要负责人对重大、特别重大生产安全事 故负有责任的,终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。” 各有关地区党委政府要进一步提高政治站位,深入贯彻习近平总书记 关于安全生产重要论述和重要指示精神,增强“四个意识”、做到“两 个维护”,充分认识抓好道路交通安全工作的重要性,落实“党政同 责、一岗双责”要求,切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政 治责任。各有关部门要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管 安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求,守土 有责、履职尽责,形成共治合力。各地各有关部门要深刻汲取事故教 训,加强道路客运市场管理和安全监管,加大非法营运行为整治力度, 坚决清理整顿客运市场“挂而不管”乱象,严禁客运车辆特别是旅游 客运车辆挂靠经营,严厉打击客运企业和车辆非法营运行为。要不断 完善部门间道路交通安全监管协同联动机制,明确部门职责分工,构 建道路交通安全全链条监管体系,坚决堵塞行业领域安全监管漏洞。

(二)有效加强道路客运企业及车辆的源头治理。各有关地区要 健全完善公安部门和交通运输部门车辆登记和营运准入联动机制,对 机动车行驶证使用性质和道路运输经营资质信息进行核查,从源头上 遏制无客运经营资质企业所属车辆登记为营运性质。公安部门要严格 办理车辆登记查验,对大客车申请登记为营运性质的,将相关登记信 息及时抄告交通运输部门,严防大客车非法开展道路客运经营活动。 各有关地区对存量客运车辆要建立登记信息通报制度,对行驶证使用 性质为营运类的大中型客车,公安部门要及时通报有关部门,对已达 到报废标准的,商务部门监督报废,公安部门注销注册登记;未达到 报废标准的,交通运输部门要进行核查比对,对未取得道路运输经营 许可、擅自从事道路运输经营的依法进行处罚,并告知当事人及时到 公安部门办理使用性质变更。建议公安、交通运输部门共同研究限制 大客车登记在个人名下的相关规定。建议市场监管部门会同交通运输 部门研究完善道路客运企业登记经营范围和涉企行政许可事项的对应 关系,将涉及道路客运经营有关市场主体信息及时、精准推送至交通 运输部门,对不符合道路客运许可条件的,由交通运输部门及时反馈 市场监管部门建议采取依法变更营业执照有关经营范围等措施。

(三)创新完善道路客运安全管理常态化工作机制。各有关地区 要进一步顺应“放管服”改革需求,认真剖析非法营运问题突出的深 层次原因,科学施策、精准发力、疏堵结合,充分考虑道路客运市场 需求,避免政策简单化、一刀切。要完善道路客运相关信息的沟通共 享机制,打通交通运输、公安、市场监管、文化和旅游、商务等部门 之间的信息孤岛,实现客运企业、营运客车和驾驶人员的注册登记信 息、营运资质信息等联网联通、全国统一、全国可查、精准推送,真 正发挥信息化手段辅助监管执法的作用。要充分运用大数据、物联网、 人工智能等现代信息技术建立针对非法营运车辆的实时比对核查系 统,实现自动报警、精准查处。交通运输等部门要加强营运车辆信息 快速查询渠道的宣传普及,进一步简化查询方式,以便乘客快速区分 营运和非营运车辆,各相关部门要建立健全道路交通领域举报重大事 故隐患和安全生产违法行为的奖励制度,形成乘客选择、社会监督、 政府监管的共建共治共享良好局面。

(四) 切实加大道路客运执法查处力度。各有关部门要进一步加 大道路客运执法查处力度,依法查处各类违法行为。交通运输部门要 严查非法从事道路客运经营行为,对发现未取得道路运输经营许可, 擅自从事道路客运经营的企业,依法责令停止经营、顶格处罚,纳入

“黑名单”管理,构成犯罪的,移交相关部门依法追究刑事责任;对 发现名下有大量使用性质为营运类车辆、非法营运问题突出、存在重 大安全隐患的企业,要提请地方人民政府依法关闭取缔,坚决打击“黑 公司”。要督促客运企业切实履行企业安全生产主体责任,配齐安全 管理人员,加强车辆日常维护保养,提高车辆技术状况,严格落实24 小时动态监控要求,及时发现并纠正营运车辆超速、疲劳驾驶、不按 规定线路行驶等行为。公安部门要加大对大客车超速行驶、超员载客 等严重交通违法行为查处力度,组织调整升级测速取证设备,强化大 客车速度管控。建议最高人民法院研究将非法营运构成非法经营罪的 典型案例纳入全国指导性案例,加大对非法营运行为的震慑作用。

(五) 进一步提升道路客运本质安全水平。推动加强营运大客车 报废研究,建议商务部门牵头,会同发展改革、工业和信息化、公安、 生态环境、交通运输、市场监管等部门共同研究调整大客车鼓励淘汰、 强制报废、报废回收管理规定,加大达不到安全运行条件的老旧大客 车淘汰报废力度,消除大客车“营转非”后非法营运的空间。推动加 强爆胎问题研究,建议工业和信息化、公安、交通运输等有关部门推 进国家标准有关新生产车长大于9米的客车前轮应装备爆胎应急安全 装置规定的实施。建议市场监管部门加强市场流通环节的关键零部件 质量抽查,确保影响运行安全的制动、转向、轮胎等关键零部件总成 产品质量符合标准要求。建议市场监管、交通运输等有关部门进一步 完善大客车座椅强度试验标准,提高客车座椅及其固定件结构强度, 提高客车座椅抗冲击能力,提升司乘人员的生命安全保障水平。有关 单位要进一步加强对早期建设的高速公路护栏等安全防护设施的检查 检测,及时发现问题,结合公路安全运营状况和改扩建工程,参照新 的标准规范指南等逐步更新改造,强化安全设施产品质量管控,提升 高速公路护栏安全防护能力。

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