张家口市怀来县长城生物化学工程有限公司 “7,22”较大中毒窒息事故调查报告

20197221606分,位于怀来县沙城镇的怀来县 长城生物化学工程有限公司污水处理站综合沉淀池发生中毒窒 息事故,造成5人死亡、4人受伤,直接经济损失690.6万元。

事故发生后,省委、省政府高度重视,省委书记王东峰作出 重要指示,省长许勤、常务副省长袁桐利等领导相继作出批示, 要求切实落实主体责任,开展安全隐患排查整改,依法依规处置; 市委书记回建、市长武卫东作出批示,要求全力救治伤员,抓紧 查明事故原因,严肃追责问责,妥处做好善后。常务副市长郭英、 副市长燕旺林第一时间赶赴事故现场,指挥抢险救援工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告 和调查处理条例》等有关法律法规,事发当日,市人民政府成立 了由市应急管理局牵头,市工业和信息化局、市生态环境局、市 公安局、市总工会和怀来县人民政府等有关单位人员参加的怀来 县长城生物化学工程有限公司“722”较大中毒窒息事故调查组 (以下简称事故调查组),邀请市检察院派员参加,聘请有关专 家参与事故调查。市纪委监委成立责任追责问责组,依规依纪依 法对有关责任单位和责任人开展调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则,经过现场勘验、调查取证、检测鉴 定、查阅资料和专家论证等,查明了事故发生经过、原因,认定 了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建 议,并针对事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施。现将 有关情况报告如下:

—、基本情况

怀来县长城生物化学工程有限公司(以下简称长城生物公 司)前身为怀来县沙城镇乡镇集体企业1992年改制为民营企 业怀来县智成实业有限公司,1998年更名为怀来县长城生物化 学工程有限公司。公司类型为其它有限责任公司。注册地址:怀 来县沙城镇四街村,注册资本140万人民币,统一社会信用代码 91130730700819033J,占地面积9. 59亩,经营范围:食品添加 剂的生产、销售。食品生产许可证编号SC2011 3073000288,准许 生产食品类别为食品添加剂,有效期至20220123日。主 要产品有生物法L ( + ) 一酒石酸、L一苹果酸及其盐类产品。现 有员工116人,各类专业技术人员20人。法定代表人、董事长、 总经理周铁成。

2∙行政许可和产能情况

20124月该企业取得怀来县发改局补发的“新建1000吨 /年L ( + )-酒石酸及其盐类生产项目”怀发改投资备字〔201220号备案证。20141029日,通过了原张家口市环境保护 局环境保护竣工验收。2016112日,取得原怀来县环境保 护局颁发的《河北省排放污染物许可证》,许可内容:年生产酒 石酸、苹果酸及盐类IooO吨,废水处理达标排入污水处理厂、 废气稳定达标排放;证书编号:PWX-130730-0053-16,有效期至 2019111日。生产运行后自行新增了 653氧化釜、2 10m3氧化釜暂未启用)、230m3转晶罐和ι2Oi∏3储罐。 2018年生产酒石酸4818. 03吨,是环境影响评价批复时产能的 4. 8倍多。

污水处理站位于该企业生产厂区外东南侧约100米处,设综 合池、综合沉淀池(事故现场)、厌氧池、好氧池、污泥回流池 和二次沉淀池。采用“双效蒸发+厌氧+A∕O+气浮+沉淀”组合工 艺对生产厂区产生的废水进行处理。污水处理站处理规模 90m3∕d,污水排放量24000m3∕ao (长城生物公司厂区平面图见 图1 )

1       长城生物公司厂区平面图

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事故现场为污水处理站综合沉淀池(东西长7米,南北宽 3.7米,深1.8米)。为冬季防冻保温,企业自行在综合池与综 合沉淀池上方用聚氨酯彩钢板搭建了彩钢房(南北长14. 7米, 东西宽9. 8米、高3米),南侧设有双开推拉门(宽3米、高 2.7米),无强制通风设施。综合沉淀池平面示意图见图2,

钢房航拍图见图3o



彩钢房航拍图


(二)事故相关单位基本情况

张家口正高注册安全工程师事务所有限公司(以下简称正高 事务所)成立于201352日,公司类型:有限责任公司,注 册地址:怀来县沙城镇中学西路华盛宾馆一楼102-105室,注册 资本300万人民币,统一社会信用代码91130730068123269C, 经营期限201352日至204351日,现有10名员工, 均未取得注册安全工程师执业资格。营业范围为安全生产技术咨 询服务。法定代表人张新瑞。

(三) 安全咨询开展情况

20181029日,正高事务所与长城生物公司签订安全 生产标准化技术服务合同,合同总金额3万元,已支付2万元。 截止事发,正高事务所对长城生物公司进行了三次安全生产标准 化技术咨询服务:201811月,第一次咨询服务为现场隐患排 查和建立文件管理体系;20193月,第二次咨询服务完成了 部分安全生产标准化文件编制并交付企业;20196月第三次 咨询服务为编制应急预案。

(四) 有关部门监管情况

二、硫化氢危险特性和生成来源

(一)危险特性

硫化氢,分子式为H2S,分子量为34. 076,相对密度为1. 19 (空气=I ),标准状况下是一种易燃的酸性气体,无色,低浓度 时有臭鸡蛋气味,浓度极低时有硫磺味。为强烈的神经毒物,对 粘膜有强烈刺激作用。急性中毒:短期内吸入高浓度硫化氢后出 现流泪、眼痛、眼内异物感、畏光、视物模糊、流涕、咽喉部灼 热感、咳嗽、胸闷、头痛、头晕、乏力、意识模糊等。部分患者 可有心肌损害。重者可出现脑水肿、肺水肿。极高浓度(IOOOnIg∕m3 以上)时可在数秒钟内突然昏迷,呼吸和心跳骤停,发生闪电型 死亡。高浓度接触眼结膜发生水肿和角膜溃疡。长期低浓度接触, 引起神经衰弱综合征和植物神经功能紊乱。

(二)硫化氢生成来源

HOOC ——CHCH2SH+2H2O —► CH3COOH+HCOOH+NH3+H2S

I

NH2                                                            ,

C6H12O6 + 6 H+ + 3SOΛ→6CO2+6H2O+3H2S

CH3COOH+Na2SO4→ Na2CO3+ H2S+CO2 +H2O

三、事故发生经过及应急处置情况

(-)事故发生经过

20197228时,因锅炉检修致生产车间的酸解和合 成工段停工,副总经理艾国新(主管生产运行和污水处理站)安 排污水处理站负责人张连军带领生产车间越志强、韩铁山、张密 福、王永明清理污水处理站综合沉淀池的淤泥。

9时左右,张连军带领4人开始对综合沉淀池进行抽排水作 业。

1556分,艾国新现场查看抽排水作业情况,发现池底剩 余的淤泥无法一并抽出,要求现场作业人员用铁锹搅动淤泥后继 续抽排水,然后离开。随后,王永明站在池边用铁锹欲搅动池底 淤泥,因受池高度所限无法操作。越志强遂让张密福找来一架梯 子,顺池边沿放入池内,自己穿上雨裤顺梯进入池底,随即出现 呼吸困难,并向在场人员求救后晕倒在池底。韩铁山和张连军相 继顺梯进入池内对越志强进行施救,韩铁山从梯上晕倒掉入池 内,张连军晕倒侧俯在梯子上。池边的张密福和王永明见状遂把 张连军救出,抬至彩钢房外并发出呼救。污水处理站附近的生产 车间员工任世顺、张志清、王树军3人听到呼救,立即赶到现场 进行施救。

1608分,艾国新接到王永明电话报告赶到彩钢房内,不 听在场人员张密福、王永明的劝阻进入池内,欲抱起倒在池底的 越志强时晕倒在池内。随后生产车间员工艾国斌和田世清闻讯先 后赶到彩钢房,艾国斌不听众人劝阻进池施救,随即晕倒在池内。 进入彩钢房内施救的田世清、任世顺晕倒在池边。

1611分,生产车间主任阎利勇带领生产车间员工牛全水、 何凤国进入彩钢房施救。施救中牛全水感觉身体不适,欲走出彩 钢房外时晕倒在池边。阎利勇组织人员将晕倒的田世清、任世顺、 牛全水抬到彩钢房外。

1617分,在污水处理站附近的农民薛占喜听到呼救赶到 现场,立即拨打119电话求救。

1620分,张密福拨打120电话求救。

1622分,总经理周铁成赶到事故现场后,阻止现场人员 继续进入彩钢房冒险施救,并安排工人对彩钢房东西两侧聚氨酯 彩钢板进行部分拆除,加强通风。

(注:上述时间为污水处理站彩钢房西南角监控视频显示时 间,经校对比北京时间快8秒。

(二)事故应急救援和现场处置情况

1617分,怀来县消防救援大队接报后立即组织出警。16 26分,4辆抢险救援车、32名消防救援人员到达现场,将池 内越志强、韩铁山、艾国新、艾国斌救出,转移至彩钢房外空旷 地带。

1630分,怀来县中医院医护人员赶到现场,对越志强、 韩铁山、艾国新、艾国斌进行现场急救,经诊断均已无生命体征; 同时将晕倒的张连军、田世清、牛全水、任世顺和感觉身体不适 的王树军5名伤者送至怀来县中医院进行紧急救治,张连军经抢 救无效死亡。

2240分,田世清、牛全水、任世顺、王树军4名伤者转 至张家口第一医院继续治疗。

事故发生后,市、县两级立即启动相应的生产安全事故应急 预案。在事发现场,怀来县县委书记孙晓函、县长王鸿飞迅速组 织成立了 “722”事故现场应急指挥部,开展抢险救援工作。张 家口市政府副市长燕旺林第一时间赶到事故现场,市应急管理 局、市工业和信息化局、市公安局等有关部门负责人也相继赶到, 召开“722”事故处置部署会,成立了由副市长燕旺林任总指挥 的现场指挥部,下设综合协调、现场处置、事故调查、医疗救治、 舆情稳控、善后处置、企业联络7个由处级领导任组长的工作组, 迅速开展工作。张家口市政府常务副市长郭英组织查看事故现 场,主持召开调度会,安排部署事故处置工作并到医院看望事故 受伤人员。

三)事故报告情况

1617分,怀来县消防大队接警;1659分,县消防大 队向县政府电话报告;1725分,县政府向市政府报告;18

07分,市应急管理局向省应急管理厅电话报告;1939分,市 应急管理局接到怀来县应急管理局事故快报后完成了上报。

四、 事故人员伤亡和经济损失情况

事故共造成5人死亡(其中1人为公司生产副总经理,1人 为污水处理站负责人,1人为生产车间酸解工,2人为生产车间 合成工),4人受伤1人为生产车间包装主管,1人为生产车 间合成投料工,2人为生产车间酸解工)。受怀来县人民政府委 托,张家口轩辕资产评估事务所依据《资产评估法》、《企业职 工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986 )等法律、标准, 对长城生物公司中毒窒息事故进行了评估,截止729日,核定 直接经济损失427. 3万元。后期事故罚款和其他增加费用为 263. 3万元,故此起事故共造成直接经济损失690. 6万元。

五、 事故原因和事故性质

(一) 直接原因

作业人员违反安全技术规程,违章进行清淤作业,淤泥中的 硫化氢等有毒气体在抽排水作业和外力搅动下释放逸出,受彩钢 房封闭限制,有毒气体不断集聚,人体过量吸入后造成伤亡。现 场人员在情况不明且未配备应急救援设备设施情况下盲目施救, 造成事故扩大。

(二) 间接原因

长城生物公司:未严格落实安全生产主体责任,风险管控和 隐患排查不到位,应急处置能力低下。

(1)企业不重视安全生产。长城生物公司违反《安全生产 法》第二十一条第二款、第十八条第二项规定,配备的安全管理 人员为兼职人员;编制的安全生产责任制、安全管理制度、安全 操作规程与实际情况不符,各项安全制度照搬照抄,针对性、操 作性差;未制定有限空间作业制度;未按要求开展安全生产标准 化创建工作。

正高事务所:为长城生物公司提供安全生产标准化咨询服务 人员不了解生产工艺,开展标准化创建工作依靠企业介绍、网上 搜索和抄袭资料进行,咨询服务期间未查看综合沉淀池,未查阅 有限空间台账,也未对综合沉淀池清淤作业等有限空间进行指 导,草率出具指导企业提升安全管理水平的文件。

怀来县委县政府及有关部门没有牢固树立“安全发展”理念, 对重点行业领域的安全隐患攻坚治理重要性认识不够,监管和检 查工作不到位。

(3) 怀来县生态环境局。对事故企业环境影响评价事后监 管不力,未能及时发现增设设备、扩大产能的问题,未按要求督 促其重新开展环境影响评价,未对其违法行为及时查处。

4) 怀来县委县政府。对重点行业领域的安全隐患攻坚治 理重要性认识不够,对有关部门落实安全生产监管责任督促、指 导、监督不力。

(三)事故性质

经调查认定,怀来县长城生物化学工程有限公司“7.22”中 毒窒息事故是一起较大生产安全责任事故。

六、对事故相关责任人员和单位的处理建议

(―)建议免于责任追究的人员5人)

(二) 建议司法机关处理的有关责任人员2人)

2∙赵晶,男,群众,长城生物公司安全经理。未落实安全生 产管理制度,未组织员工开展有限空间专项安全教育培训,对事 故发生负主要责任,涉嫌重大责任事故罪。

(三) 建议企业内部处理的人员3人)

(四)建议给予政务追责人员11人)

8∙宋冰,男,中共党员,事业编制,张家口市生态环境局怀 来分局督查中心主任,原沙城工作站站长,负责工作站全面工作。 对事故企业环境影响评价事后监管不力,未及时发现增设设备、 扩大产能、排污量增加等问题,未按要求督促其重新开展环境影 响评价,未对违法行为及时查处,负有直接监管责任。

(五)对事故相关责任单位和责任人员的处理建议

七、事故防范和整改措施

(一) 提升站位,强化安全发展理念和安全红线意识。怀来 县要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述,自觉 提高政治站位,坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线, 以对事业负责、对人民负责的态度,坚决落实国家、省市关于安 全生产的决策部署。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共 管”的要求,真正将安全生产责任扛在肩上、抓在手上、落实在 行动上,以铁的决心、铁的措施、铁的纪律把安全生产工作抓严、 抓细、抓实,坚决遏制事故的发生。

(二) 辨识风险,强化有限空间安全生产部门监管。怀来县 政府、有关部门要严格按照省安委办制定的《全省有限空间作业 安全生产专项整治方案》(冀安委办〔201944号)和市安委 办《关于开展有限空间作业安全隐患大排查大整治严执法专项行 动的通知》(张安办[2019]81号)要求,督促涉及有限空间作 业的企业重新开展一次系统辨识,确认风险并登记建档,完善有 限空间基本信息。特别是要对相关风险因素进行精准辨识,科学 评估分析,有针对性地制定风险管控措施和应急措施。对于涉及 硫化氢、一氧化碳等有毒有害、易燃易爆气体以及可燃性粉尘的 有限空间,要提高风险等级,实施重点管控。各行业主管部门要 对在有限空间辨识存在遗漏、管理不到位以及存在重大生产安全 事故隐患的企业要立即下达停产整改指令;对存在重大事故隐 患,到期未整改或整改后仍不符合安全要求的企业,坚决提请怀 来县人民政府予以关闭。

(三) 源头治安,强化生产经营单位安全主体责任。长城生 物公司要反思在日常工作中的不足,认真落实安全生产主体责 任,建立健全安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规 程;健全安全生产管理机构,配足安全生产管理人员;要严格执 行各项风险管控和隐患排查治理制度措施,及时辨识、更新并建 立危险源档案,制定完善的应急救援预案并组织演练;积极推进 安全生产标准化创建工作;严格执行安全生产教育培训制度,完 善员工培训档案,结合本单位生产、工艺特点,定期有针对性的 开展岗位安全知识培训;加强各类特殊作业的审批与检查,坚决 防范违章指挥、违规作业、冒险施救行为的发生。

(四) 举一反三,强化环保改造工程安全隐患整治。怀来县 政府要立即组织生态环境、应急管理、工信、建设、规划、消防、 公安等部门对辖区内在建和运行污水处理的调节池、沉淀池、厌 氧池及其他类似的环保改造工程项目开展一次全覆盖、无盲区的 专项整治,重点整治超产能、擅自改建、项目评价与现状不符、 安全防护设施不全等违法违规行为。对于日常处于封闭状态的污 水处理池等有限空间,必须加装强制通风装置、监测报警装置和 视频监控系统,加强动态管理,坚决杜绝此类事故再次发生。

(五) 教育先导,强化有限空间安全警示教育培训。怀来县 有关部门要结合事故特点,全面开展有限空间安全宣传教育,普 及有限空间作业安全常识。要组织监管人员开展业务培训,提升 有限空间作业安全监管能力。要抓住企业主要负责人这一关键, 督促相关企业开展内部安全教育培训和事故警示,加强作业人员 的专项培训,确保相关人员熟练掌握有限空间作业的安全常识、 作业风险、作业标准和施救要求,提高人员的安全素养和自我保 护能力。

(六)党政同责,强化健全各行业安全生产责任体系。怀来 县要进一步强化县委、县政府安全生产领导责任,明确各级党委 和政府领导干部安全生产责任,将领导干部责任和担当落实到具 体工作中,将乡镇、部门领导干部落实安全生产责任情况纳入干 部考核中。要进一步明确各部门安全生产监管责任清单,严格督 促各部门落实监管责任,坚决消除各部门监管责任不清、协调不 顺、衔接不够、监管缺位等现象,进一步督促各部门主动当担作 为、主动靠前监管、主动增强防范事故防线的能力。

张家口市怀来县长城生物化学工程有限公司

“722”较大中毒窒息事故调查组

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